《医语》岐遥小蔚

4、第三章

　　第三章

　　七月的雅典已经变得非常的炎热.许多工作单位已经开始放假休息中.但是圣域医院循环科照常在忙碌着.只是副主任让叶,由于在七夕节的当天跟着自己的男友——消化科医师耶人喝多了酒,导致胃肠功能紊乱.目前正在住院中.这也让米伊美乐开了花.由此也顺理成章的当上了代理副主任.其实米伊美的实力也不逊色于让叶,只是观念上二人有着争执.领导能力也不是一般厉害.除了马虎这个毛病.而洛基别看他像个木头一样一言不发,但是有着外表与实力不搭的应急能力.
　　“对了,师傅你知道罗喜吧那个巡回护士,她也想要来到循环科.你看能不能把她调到科里啊”然而穆并没有搭理贵鬼.依旧翻阅着病例,而一旁的贵鬼任凭怎么说话,都当空气一样.
　　“师傅,你倒是说句话啊.”贵鬼把玩着手中的听诊器.然后趴在桌子上,看着一言不发的穆.贵鬼抓了抓头发,似乎已经忍耐到极限.
　　“师傅!”贵鬼按耐不住自己的脾气,一下子从椅子上跳了起来,却被米伊美按住了.
　　“你这小鬼安静点!没看见穆主任在思考吗!”米伊美捂住贵鬼的嘴.
　　“就是说!最近循环科的事比较多,穆主任也很忙的.”洛基将冲好的咖啡放到了贵鬼的桌子上,
　　“谢谢,洛基前辈..不过,我也想跟前辈们一起工作啊!手术室里真的很无聊!最近没什么手术,先生也不来.要不是有罗喜陪我解闷,现在我早发霉了!”贵鬼托着下巴,手中的听诊器早就被他折了两圈.
　　“贵鬼你真幸福,有美女陪.我们整天就是干瞪眼看着我们副主任那个男人婆.除了胸大点,其他的都还算凑活..”米伊美开着玩笑.贵鬼和洛基对着他翻了一个白眼.
　　“不过说实在的,副主任的酒量我还真是出乎意料.既然能喝到住院.真怀疑她那么大脾气,酒量为何会那么小.”洛基说.
　　“人不可貌相,海水不可斗量.别看副主任她平时凶巴巴的.关键时刻,还真不行.”米伊美靠在椅子上.想想这几天自看不到让叶在那,别提有多自在了.
　　“让叶前辈啊..我说今天怎么没看见她,原来是住院了.”贵鬼从进门开始,就发现了循环科的气氛,不像以往一样波涛汹涌,而是风平浪静.
　　“贵鬼,你们手术室不忙吗怎么有时间来这里了”一直没发言的穆突然冒出了一句.
　　“师傅,你终于说话!现在是中午怎么会忙.还有师傅,刚才我说的话你都听见了吗”贵鬼激动的眼泪都要出来了,因为从他进门的那一刻,穆一直没看他,而是坐在那里看着病志.
　　“听到了.不过,你想回到这里,再等等吧.至于罗喜,我会考虑.她貌似还挺喜欢你的.你是不是也喜欢人家,所以才把人家调到循环科的？”穆的话一出,贵鬼脸上泛起了一点红晕.
　　“师傅你在说什么啊!她..她只是我的徒弟兼同校师妹.虽然她是个护士,但也是个有能力的人.所以我才会跟你说,把她调到我们科室来!”贵鬼站起来辩解,不过贵鬼那绯红的脸颊早就出卖了他自己.
　　“那你脸红什么,难道说你喜欢人家!”米伊美用胳膊肘戳了戳贵鬼的腰.似笑非笑的看着贵鬼.
　　“贵鬼啊..不是我说,既然喜欢人家,就说出来.你也不小了.”洛基也跟米伊美一样在捣乱,穆则是坐在一旁看热闹,循环科内立马热闹了起来.

　　这边,一直在寻找师傅的罗喜正在挨个科室转悠,只为找到自己的师傅——贵鬼.原本外表就很漂亮的她,引来了不少院内和院外人员的目光.最后来到循环科,正好看到要去休息室的帕芙琳.
　　“帕芙琳前辈!”罗喜以风的速度跑到了帕芙琳面前,完全不顾自己的淑女形象.
　　“诶是罗喜啊!怎么有空来这来了.”帕芙琳看到很久未见的学妹.
　　“当然是找师傅了!从十一点开始就没见到他,我挨个科室找了也没看见,我想会不会在这里!”罗喜双手掐腰,一副委屈的样子.
　　“啊,你说的那个医生啊..他在办公室,刚路过办公室的时候看见的,那儿似乎很热闹”帕芙琳回想着.
　　“果然在这里!先生真会乱跑啊.”罗喜撅了撅嘴巴.帕芙琳看到他这个样子,不禁咯咯地笑了起来.
　　“罗喜,现在可不是在学校.应该收敛了.”帕芙琳理解这个学妹.因为罗喜刚到这个学校的时候,帕芙琳就已经三年级了.也一直对罗喜照顾有加.
　　“谢谢帕芙琳前辈!我这就去找先生.”跟着帕芙琳做了简单的告别,罗喜直奔办公室.而办公室这边依旧在打打闹闹中.虽是午休,但是其他医生都在边吃边工作.只是他们不知道,似乎有好戏正在上演.忽然传来的女声把他们吓了一跳.
　　“师傅~”罗喜忽然间的闯入,让所有人吓得停止手上的工作了,目光全集中在了罗喜身上.下一秒,大家看到的景象:罗喜飞过去将贵鬼扑倒在地,双臂环着贵鬼的脖子在他身上蹭来蹭去,而贵鬼脸红的像苹果一样任着罗喜胡来.米伊美和洛基还有科内其他人则是下巴都快掉地上了.看着二人暧昧的姿势,穆则是笑了一下,什么话也没说.
　　“先生好过分喏!把罗喜一个人丢在手术室..”罗喜以相当暧昧的姿势压在贵鬼身上,这让贵鬼动弹不得.而其他人还处于下巴掉地中,只有穆一直保持原样.
　　“那个..罗喜,你先从我身上起来,一群人在看着呢”贵鬼脸红的别过了头,只是罗喜依旧不放手的压在贵鬼身上.
　　“不要!谁让先生不通知罗喜就跑出来了,害的罗喜好无聊的.”罗喜嘟起了嘴巴看着身下的贵鬼.双臂依旧环着对方的脖子.
　　“我跟你道歉..不过你先从我身上下去好吗你看看其他人,都用什么眼光看着我们.”按照贵鬼话,罗喜环顾的四周,只看见除了穆以外的人,其他人都张大了嘴巴.
　　“好吧,先生下不为例.不过有个小惩罚.”罗喜调皮的朝贵鬼笑了笑.
　　“什么惩罚..”贵鬼有些疑问.下一秒,只听一声惨叫.让贵鬼万万没想到的是,罗喜居然在他的耳朵上留下了一个牙印.听到惨叫回过神的米伊美和洛基他们,正好又见到了一幕——罗喜咬着贵鬼耳朵的场景.

　　咳咳——”穆轻咳一下,表示让罗喜和贵鬼适可而止.转而用眼神示意他人让他们做自己该做的事.罗喜从贵鬼身上爬起来.而贵鬼,摸着被咬红耳朵,他都不知道怎么会摊上罗喜这个徒弟.虽然在校是师兄妹,但是与之前的性格完全就是两个人.不过,他也挺心疼这个小师妹的.
　　“自我介绍一下.我叫罗喜,毕业于雅典大学医学系,现在是手术室的巡回护士,不过最喜欢的人,是贵鬼先生.”罗喜向着其他人介绍着自己,只是最后一句话,让米伊美刚喝下去的水喷了出来,洛基忍住笑声帮着贵鬼的耳朵上着药,只是由于忍着笑不小心手抖碰到了牙印的位置.让贵鬼再一次叫了出来.
　　“洛基前辈你慢点行吗!很痛诶!”贵鬼呲牙咧嘴,而这件事的制造者,罗喜,只是对着贵鬼吐了吐舌头,完全没有一丝歉意.
　　“你好罗喜.我们见过面的,听说你很想来循环科是不是”穆问着罗喜.
　　“嗯,这样就可以天天跟贵鬼先生在一起了!”罗喜双眼冒着星星.穆看了眼贵鬼,贵鬼则用千万别让她来的眼神看着穆.
　　“没问题,等贵鬼回到这里你也跟他一起来吧.手术室那边我去说.”贵鬼听到穆的话,脑袋翁了一下.
　　“真的吗,那太好了.”罗喜高兴的蹦了起来.而倒霉的贵鬼,走到穆的面前.用无辜的眼神看着他.
　　“师傅,你真打算让她过来”贵鬼完全忘记了耳朵的伤痛.
　　“这不正是你想要的结果吗.”穆有些戏谑的看着贵鬼.
　　“那也不能,这么快答应吧”贵鬼将声音压低,看着一旁高兴的罗喜.
　　“罗喜她很有前途.要是一直当着巡回护士,恐怕这辈子都不会出头的.还不如让她早点走出来.”穆解释道.
　　“师傅..!”贵鬼小声的抱怨.穆用着期待的眼光看着罗喜,因为她的前途会是一片光明.
　　“抱怨也没用.对了我给你留的作业做了吗”穆看着贵鬼,而后者只是吐了吐舌头.可想而知,他把作业的事完全忘在了脑后.一听到作业二字,罗喜想起了什么.来到穆的面前,将贵鬼所谓的作业交到了穆手里.
　　“我来还有别的目的,就是先生忘记把这个拿来.”贵鬼一脸惊愕的看着纸张上混乱不堪的字体.还有勾勾抹抹的痕迹,很明显罗喜这是要他玩坏.而罗喜,看着贵鬼,露出了一排闪亮亮的白牙.意思是:谁让你把我一个人丢弃,我也让你尝尝苦头!贵鬼想起刚才自己被咬的耳朵,又想想穆给他作业,恨不得现在找个墙缝钻起来.
　　“贵鬼,这是你写的”穆压低了声音,只见贵鬼一身不断冒出的冷汗.然后,尴尬的回了一下头.
　　“是...是我写的...哈哈哈”贵鬼摸了摸了后脑勺,他知道一会肯定又要被挨骂了,但是,穆却没有这么做,只是用微笑来回应着贵鬼.
　　“各位,先把手中的事情都停一下,我现在讲一件事.”穆站起身,双臂支撑在桌子上.所有人将手中的工作停下.然后都集中在了中间.
　　“想必,这次大家都想知道,我布置的一项任务的结果如何是吗”穆扫了一下其他人,底下的人都用点头的方式回应着穆.穆接收到了回应后,对着人群说.
　　“这次的任务,大家做的都很好.除了个别人,写的我不是很满意,其他人都还算可以,但也有的没详细写出来.”穆看了贵鬼,贵鬼明白那个个别人指的是自己.
　　“那么就由我来讲解下我这次布置的任务——心力衰竭吧.”穆拿着椅子走到人群中间坐了下来,其他人则是拿出早已准备好的纸张来记录着.而罗喜,用期待的目光看着穆.
　　“心力衰竭,我想大家都知道.简称心衰,它是指由各种心脏疾病导致的心功能不全的一种临床综合征.但是,绝大多数情况下都是指心肌收缩力下降,从而不能满足机体代谢的需要,导致器官组织的血液灌注不足,也会出现肺循环和体循环淤血的症状”穆一边说一边旁听的人拿出笔记录着穆说的每一个字.

　　“既然是心力衰竭,也分为慢性和急性,我先说说慢性心力衰竭，慢性心衰分为左心,右心和全心.我重点要说的事左心衰,左心衰是因为左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭,左心衰竭后肺动脉的压力增高,而使右心的负荷加重,经过一段时间后,也会发展成右心衰竭,即为全心衰.也是单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊类型的心衰,只因它不涉及左室的收缩功能,而是直接是因为左心房压力升高而导致肺循环高压.”穆松了一口气,因为他一口气说的太多.
　　“既然是左心衰,也会出现相应的症状吧”米伊美将笔的尾端顶在自己的下颚处问着穆.
　　“没错,会出现呼吸困难,咳嗽咳痰咯血,还有心排血量降低.”穆回答着米伊美的问题.
　　“那么,穆主任,我也有个问题,为什么会出现咯血,咯血跟左心衰有关系吗？”洛基问道.
　　“这个问题问的非常好,也有人或许会疑问,为什么会出现咯血,那是因为,由于长期慢性淤血使肺静脉压力升高,导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支,支气管黏膜下形成扩张的血管,但是,这根血管一旦破裂可引起大咯血.”
　　“我也有问题,左心衰,会有肺部湿性啰音吗”声音是一名女性,而这位女性就是罗喜.
　　“会出现,那是因为由于肺毛细血管的压力增高,液体可渗出到肺泡的外面而产生的湿性啰音.根据病情的轻重,肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺.患者采取侧卧位则下垂的一侧啰音比较多.”穆回应了罗喜.
　　“果然好厉害.”罗喜惊叹道.
　　“那是当然,师傅可是被誉为十二医语的人啊”贵鬼看着自己的师傅,虽然贵鬼是第一次听他讲解病情,但是却格外的认真.
　　“接下来我就说下鉴别,第一是支气管哮喘左心衰竭夜间阵发性呼吸困难,第二是心包积液、缩窄性心包炎.我先说说第一个支气管哮喘左心衰竭夜间阵发性呼吸困难,成为“心源性哮喘”应与支气管哮喘.前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史,后者多见于青少年的过敏史；前者发作时必须坐起，严重时会有肺部有干湿性啰音,甚至咳出粉红色泡沫样痰,后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音,咳出白色黏痰后呼吸困难的症状可以缓解,测定血浆BNF时,水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有较重要的参考价值.第二个心包积液、缩窄性心包炎.是由于腔静脉回流受阻引起的颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现,应根据病、心脏及周围血管体征进行鉴别,可使用超声心动图检查可得以确诊.”穆完美的解释了一下鉴别诊断,其他人听了都不自觉朝着自己上司点了点头.
　　“最后一个重要环节就是治疗,治疗分为病因,一般和药物,病因治疗,第一基本病因的治疗是对有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、代谢综合征等，在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行有效的治疗.由于少数病因未明,如原发性扩张型心肌病等亦应早期干预,从病理生理层面延缓心室重塑过程中.病因治疗中最大障碍莫过于是发现和治疗过晚,也有很多患者常满足于短期治疗来缓解症状,拖延时日,最终发展为严重的心力衰竭而不能耐受手术,而失去了治疗的时机.第二消除诱因常见的诱因为感染,特别是呼吸道感染,应积极选用适当的抗菌药物治疗.对于发热持续1周以上者应警惕感染性心内膜炎的可能.一般治疗,休息,饮食,吸氧和排便,我重点说休息和饮食,休息可以控制体力活动,避免精神刺激,可以降低心脏的负荷,有利于心功能的恢复.饮食要控制钠盐的摄入,那是因为患者的血容量增加,体内水钠潴留,因此要减少钠盐的摄入有利于减轻水肿等症状,但应注意在应用强效排钠利尿剂时,过分严格限制盐可能会出现低钠血症.”由于一下子说了很多,穆的喝一口放在桌子上的水.继续道.
　　“最后我要说一下用药治疗,是比前两个还要重要的的治疗,最为常见的是利尿剂,通过排钠排水从而减轻心脏的容量负荷,对于缓解淤血的症状,减轻水肿有着十分显著的效果.但对于慢性心衰患者原则上,利尿剂应长期维持,水肿消失后,应以最小剂量长期使用,如氢氯噻嗪25mg，隔日1次,但这种用法不必加用钾盐.但是不能将利尿剂作单一治疗.”
　　“利尿剂也分为排钾和保钾类的吧？比方说呋塞米和氢氧噻嗪是排钾类,螺内酯和氨苯蝶啶是保钾类”米伊美回应着穆.
　　“但是,利尿剂会引起水电解质的紊乱,还会引起低血钾,而噻嗪类的利尿剂还会引起高尿酸血症和高血糖.但是有一点利尿剂不适合在夜间使用的”洛基解释道.
　　“洛基和米伊美说的很正确,利尿剂我不说了不能作为单一治疗.不但会影响病人的休息还会出现洛基所说的症状.”穆对着米伊美和洛基竖起了一个拇指.其他人也在下面讨论着.
　　“接下来我要说一下最关键的药物,洋地黄类,大家都知道洋地黄吧”穆问向其他人,同时也在看着一直没说话的贵鬼.
　　“知道.”众人一起回答道.
　　“既然都知道,就让我们的新人贵鬼来解释一下了.”贵鬼听到穆叫了自己的名字,立刻从椅子上坐直了身体.
　　“师傅,你饶了我吧,我怎么可能解释得通,”贵鬼委屈的看了一样穆.罗喜顽皮的捅了捅贵鬼,
　　“你也来循环科一年了,虽然把你放在手术室有两个月了,但是期间也应该学到东西了吧.”穆看着贵鬼.很显然是给贵鬼机会.
　　“我真的讲不通啦”贵鬼抓了抓自己的头发,不是他不知道而是不敢说.
　　“那么,我就一直把你放在手术室好了.”穆语调略微的调高,耳听到这句话的贵鬼,差点从椅子上摔下去,因为它可不想在手术室继续呆下去了.
　　“我知道了,师傅.我说就是了”贵鬼走到人群中间,穆将自己的位置让那个给了贵鬼,贵鬼紧张地咽了一口唾沫之后,却不知道从何说起.
　　“先生,加油,罗喜相信你”罗喜做出打起的姿势,其他人也是贵鬼有很大的期盼.
　　“既然,大家给我这机会,那我就说了”贵鬼打起了十二分的勇气,解释了一下.
　　“洋地黄类,众所周知,是一种只有选择性作用于心脏、加强心肌收缩力的强心药物.他的药理作用是正性肌力作用,迷走神经兴奋作用和电生理作用.主要的功治就是师傅所说的心力衰竭.不过,这种药物也有缺点,那就是治疗量等于中毒量,那是因为洋地黄排泄缓慢,药物囤积在体内,所以才会中毒.在应用这种药物的时候,必须讯问病史.肾功能不全的人,还有尿量减少时,由于洋地黄排泄少,也容易中毒.”贵鬼用应该差不多了吧的眼神看了一眼穆,因为他知道只有这么多.
　　“谢谢贵鬼医师的讲解,只是只说出了几个部分而已,完全没有说到重点.”穆看了一眼贵鬼所写的心力衰竭.虽然内容一致,但是,却是丢三落四.
　　“师傅,我就说我不行了吗”贵鬼学起了罗喜,嘟起嘴巴.
　　“那是因为,你平时没有认真学习的缘故,剩下的还是我来说吧.”穆走回原来的位置.
　　“贵鬼刚才所说的只是一部分,主要内容却没有深入.我先说说正性肌力作用,主要通过抑制心肌细胞膜上的Na-KATP酶,使细胞内钠浓度提高,钾浓度降低,钠与钙进行交换,使细胞内钙浓度升高而使心肌收缩力增强.而细胞中的钾浓度降低成为洋地黄中毒的主要原因.第二个迷走神经兴奋作用：对迷走神经的直接兴奋作用是洋地黄类的一个独特的优点,若长期应用□□,即使是较小剂量也可以对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响.最后电生理作用,在一般治疗剂量下,洋地黄可抑制心脏传导系统,对房室交界区的抑制最为明显.所以,大剂量可提高心房,交界区及心室的自律性,当发生血钾降低时.容易发生各种心律失常.”穆接上了贵鬼没有说出来的部分.
　　“还有洋地黄中毒,最重要的反应是各种心律失常,其次会出现胃肠道和神经系统的反应.我重点要说一下心律失常,常见的为室性期前收缩,会出现二连率和三联率.引起的不同程度的窦房和房室传导阻滞也颇为常见,应用过程中出现室上性心动过速伴房室传导阻滞也是洋地黄中毒的特征性表现.对症处理,如果在治疗中出现中毒反应,就要立刻停止治疗,补充钾盐排钾利尿药,纠正心律失常.对于室性心律失常的人可以采用利多卡因和苯妥英钠,慢性的心律失常可以用阿托品皮下或者静脉注射.最后注意事项,由于药物治疗量与中毒量很相近,应该严格遵医嘱给药,也因个体差异不同也需要谨慎使用,加强观察.禁止与奎尼丁,胺碘酮,钙剂等药物合用,会增加药物的毒性,静脉注射时,用葡萄糖稀释惊退15分钟,并且观察心率和心律.最后,最为关键就是用药前查看心率和心律,若心室率低于每分钟60次时,应立刻通报.”穆解释完了全部内容,在场的其他人无一不惊叹道,自己的上司有着与外表不搭的能力.
　　“好棒的讲解!”罗喜第一个跳了出来,因为她从来没有听过这么细致的解说.这让她更加期望进入循环科.
　　“那是当然了,谁让他是我师傅呢!”贵鬼一脸自豪的靠在椅背上.
　　“但是,师傅也应该努力.争取要撵上先生才是.别让罗喜我看不起你!”罗喜用轻蔑的语气说道,这让贵鬼气不得也哭不得.
　　“你放心好了,我会拿出真本事的.”贵鬼恢复了认真的表情,看着罗喜.这让罗喜瞬间觉得这个师傅也不是很不靠谱.之后又上演了罗喜扑到贵鬼的情景.只是贵鬼怎么喊救命,就是没人愿意来帮忙.其他人见到第二次后,不但没有说话,反而一脸淡定的做自己的事情.而穆这边.
　　“穆主任,这样真的好吗..”米伊美用着幽怨的眼神看着穆,内心妒忌之火已经燃起.
　　“怎么不好.”穆一脸淡然的写着报告.
　　“米伊美,我理解你的心情,你就当没看见吧.”洛基边喝咖啡边思考着问题.
　　“什么跟什么啊!穆主任,我也要申请调入手术室!”米伊美将声音放大,而穆却当作没听见一样作着报告,
　　“白痴.”洛基白了一眼米伊美,走向了饮水机.
　　贵鬼这边......
　　“罗喜,你放手!别抱着我了..师傅他们看着呢!”贵鬼推着罗喜,只不过贵鬼越推罗喜抱的越紧.
　　“不要,刚才的先生好帅!所以罗喜,才情不自禁的...”罗喜用比上次还要暧昧的抱着贵鬼.
　　“那也不能这样!罗喜,听话啦..”任凭贵鬼怎么说,罗喜也没有撒手的意思,而穆睁一只眼闭一只眼的看着二人,坐在那里.打情骂俏.虽然只是师徒关系,但是,以后会发展成什么样,也不一定呢!