《临床灰区》午光

13、第三种死亡(上) 凌晨五点二

　　凌晨五点二十七分，监护仪的警报声像一把钝刀，切开了手术室沉闷的寂静。
　　林默从短暂的瞌睡中惊醒。他坐在伤者床边的凳子上，原本只想闭眼休息十分钟，但疲惫像潮水般淹没意识，等他再睁眼时，天已经蒙蒙亮了。
　　警报声来自血压监测。
　　屏幕上的数字在跳动：收缩压从100缓慢下滑到95、90、85……舒张压同步下降。心率从102攀升到115、120。血氧饱和度稳定在92%，但呼吸频率加快了——从每分钟18次升到24次。
　　林默站起身，手指搭上伤者的桡动脉。
　　脉搏细弱，但节律整齐。他掀开伤者眼皮，瞳孔对光反射存在，但比昨晚迟钝。腹部敷料干燥，没有新鲜渗血。听诊器贴上胸口，双肺呼吸音清晰，没有啰音。
　　然后，他的手按在伤者下腹部。
　　膀胱区域空虚。
　　距离手术结束已经过去四个小时，伤者一直没有排尿。
　　林默解开伤者裤腰，导尿管还固定在原位，但尿袋里只有不到50毫升的深黄色尿液。他挤压了一下尿管，没有更多尿液流出。
　　“老吴！”他朝门外喊。
　　几分钟后，老吴披着外套进来，脸色依旧苍白，但眼神清醒了。
　　“怎么了？”
　　“无尿。”林默指着尿袋，“四个小时，不到50毫升。”
　　老吴的表情凝重起来。他走到床边，重复了林默的检查。然后他掀开伤者小腿的被子，用手指按压胫骨前缘。
　　指压凹陷，持续三秒才缓慢回弹。
　　“水肿。”老吴低声说，“急性肾损伤，可能已经进入衰竭期。”
　　失血性休克的常见并发症。肾脏在低血压状态下灌注不足，肾小管坏死，导致急性肾功能衰竭。如果不能在黄金时间内恢复灌注，或者出现严重的肾小管坏死，就可能需要透析支持。
　　而灰区，没有透析机。
　　“补液量多少？”老吴问。
　　“手术中输了800毫升晶体，400毫升血浆，还有你献的400毫升全血。术后又挂了500毫升乳酸林格。”林默快速回忆，“总量2100毫升，对于一个失血1500毫升左右的成人来说，不算多。”
　　“尿比重测了吗？”
　　林默从器械盘里拿出一个简易尿比重计——一根细长的玻璃管，末端有刻度。他取下尿袋，用注射器抽取少量尿液，滴入比重计。
　　读数：1.010。
　　“等渗尿。”老吴眉头紧锁，“肾小管浓缩功能丧失，是急性肾小管坏死的表现。”
　　两人对视一眼。
　　都明白这意味着什么。
　　“呋塞米。”林默说，“先给40毫克静脉推注，看有没有利尿反应。”
　　老吴从药柜里取出药，抽入注射器，从伤者留置针的肝素帽推入。
　　等待的十五分钟，像被拉长的橡皮筋。
　　监护仪上的血压继续缓慢下滑：83/50。心率125。伤者的呼吸变得浅快，额头上渗出细密的冷汗。
　　尿袋里，尿液没有增加。
　　“再来40毫克。”林默说。
　　第二支呋塞米推入。
　　又过了十五分钟。
　　依旧无尿。
　　伤者的脸色从苍白转向一种灰暗的蜡黄，眼睑出现轻微水肿。这是体内水分潴留、氮质废物开始堆积的迹象。
　　“需要透析。”老吴说得很轻，但每个字都像石子砸在水面上，“没有透析，他会死于高钾血症、肺水肿，或者尿毒症脑病。”
　　“透析机……”
　　“全市只有三甲医院的肾内科和血透中心有。”老吴说，“而且需要医生开具申请，家属签字，医保登记。我们弄不到，也用不了。”
　　手术室里陷入沉默。
　　只有监护仪规律的滴答声，和伤者越来越吃力的呼吸声。
　　窗外，天完全亮了。雨后的晨光从破碎的窗户照进来，在地面上投出一片斑驳的光影。远处传来早班公交车的报站声，城市正在苏醒。
　　而在这个废弃厂房的三楼，一个生命正在因为器官衰竭，缓慢地走向死亡。
　　不是因为伤势太重。
　　不是因为治疗失误。
　　而是因为，他需要的救命设备，在一个他不能去、也去不了的地方。

　　上午七点，灰区核心成员再次聚集。
　　缝合婆婆检查了伤者的情况，摇摇头：“肾衰明确了。就算现在有透析机，预后也不一定好。急性肾小管坏死的死亡率，在缺乏专业支持的情况下，超过百分之五十。”
　　老郑查了手机上的医学数据库：“如果能在六小时内开始透析，生存率可以提到百分之七十以上。但我们……”
　　他没有说下去。
　　小七带来了更坏的消息。
　　“警方早上六点发布了协查通告。”他把平板电脑屏幕转向众人，“城西□□火拼，一死三伤。伤者中有一人腹部中刀后逃逸，警方呼吁市民提供线索。描述和我们的病人……基本吻合。”
　　屏幕上是一张模糊的监控截图，一个男人捂着腹部奔跑的侧影。虽然像素很低，但身形和衣着与手术台上的人相似。
　　“通告里说，”小七继续道，“此人涉嫌多起暴力犯罪，有携带凶器可能，市民发现后应立即报警，不要自行接触。”
　　房间里空气凝固了。
　　“所以，”老吴缓缓开口，“我们现在收留的，不仅是一个刑事罪犯，还是一个被警方通缉、可能携带凶器的□□成员。”
　　“而他快死了。”林默说。
　　“死了对我们更安全。”缝合婆婆的话很冷，但现实，“如果他死在灰区，我们处理尸体会有麻烦。但至少，他不会开口说话，不会引来警察。”
　　林默看向她。
　　“婆婆，你是说我们应该看着他死？”
　　“我是说，我们应该考虑现实。”缝合婆婆迎着他的目光，“林默，昨晚你破例救他，我支持了。因为那时候救人是本能。但现在情况变了——他需要的治疗我们提供不了，而继续留着他，会让我们所有人陷入危险。”
　　她顿了顿。
　　“有时候，医生能做的有限。承认这一点，也是医生的职责。”
　　老郑推了推眼镜：“还有一种选择。我们可以……‘转院’。”
　　“怎么转？”老吴问。
　　“匿名拨打120，说在某处发现一个重伤者。让救护车拉走，送到医院。之后的事，就和我们无关了。”
　　“警方会追踪120呼叫记录。”小七说，“虽然可以用一次性手机，但现在的技术，定位不难。而且医院一查伤口，就知道是专业缝合，会起疑心。”
　　“那也比让他死在这里强。”老郑说。
　　争论又开始了。
　　林默没有参与。
　　他走到窗边，看着楼下空荡荡的巷子。晨光中，昨夜雨水留下的水洼反射着天空的灰白色。一只野猫从垃圾桶旁窜过，消失在墙根。
　　他想起医学院第一堂临床伦理课。
　　老师问：当医疗资源有限，只能救一个人时，你救谁？
　　学生们给出了各种答案：救年轻的，救对社会贡献大的，救预后好的，甚至有人半开玩笑地说抽签。
　　老师说：你们都在想怎么选。但真正的伦理困境，不是让你选救谁，而是让你面对一个事实——无论你怎么选，都有人会因为你的选择而死。
　　当时他不完全理解。
　　现在他理解了。
　　伤者躺在手术台上，因为肾衰竭而慢慢死去。这不是因为林默做错了什么，而是因为这个伤者所处的境地——被警方追捕，无法就医；而他需要的治疗，超出了灰区的能力范围。
　　这是一种独特的死亡方式。
　　不是疾病本身的死亡。
　　不是治疗失败的死亡。
　　而是系统放弃的死亡。
　　被医疗系统放弃，因为他去不了医院。
　　被法律系统放弃，因为他是罪犯。
　　被社会系统放弃，因为没有人会在乎一个□□成员的死活。
　　而他，林默，现在站在这个被三重放弃的人面前，手里握着一点微薄的医疗资源，却无法改变结局。
　　“林默。”老吴走到他身边，“你想怎么做？”
　　林默没有回头。
　　“他还活着。”
　　“但活不了多久了。”
　　“只要还活着，”林默转过身，“医生就不能放弃。”
　　“怎么不放弃？我们没有透析机！”
　　“那就想办法弄到。”林默看向小七，“全市有多少家私立透析中心？有没有那种……不那么正规的？”
　　小七快速搜索。
　　“有七家正规的私立血透中心，都需要医生处方和正规手续。但……”他顿了顿，“还有两家‘健康管理中心’，也提供透析服务。不要求处方，现金结算，不问来历。”
　　“哪两家？”
　　“一家在城南，叫‘康健之家’。”小七抬头，“是徐世荣的产业。”
　　房间里的空气又沉了沉。
　　“另一家呢？”
　　“城北，‘安顺医疗调理中心’。老板姓王，以前是公立医院的肾内科医生，因为私下接诊被开除，后来开了这家中心。收费比徐世荣那边低，但设备老旧，风险高。”
　　林默看了一眼时间：七点三十五分。
　　“联系城北那家。”他说。
　　“林默！”老吴抓住他的胳膊，“你疯了？送一个通缉犯去透析中心？万一被认出来——”
　　“不送他去。”林默说，“带透析机过来。”
　　“什么？”
　　“租用。”林默看向小七，“问问他们，便携式透析机，出诊一次多少钱。设备他们带，操作员他们派，我们提供场地和病人。现金交易，不留记录。”
　　小七愣了几秒，然后开始拨号。
　　电话开了免提。响了三声后接通。
　　“安顺医疗，哪位？”是个中年男人的声音，带着没睡醒的沙哑。
　　“王医生吗？我们这边有个病人需要紧急透析，但病人不方便移动。想问一下，你们能不能出诊？设备你们带，操作你们做，我们付现金。”
　　电话那头沉默了几秒。
　　“什么病人？”
　　“术后急性肾衰，无尿四小时，血肌酐估计已经上来了。”
　　“为什么不去医院？”
　　“有……特殊情况。”小七看了林默一眼，“不方便。”
　　更长的沉默。
　　“出诊费五千，设备使用费三千，操作费两千，药费另算。现金，先付一半。”
　　“可以。地址发给你，多久能到？”
　　“一小时。但我得先问清楚——”王医生的声音压低了些，“病人，干不干净？”
　　“干净是什么意思？”
　　“有没有警察盯着？有没有仇家会找上门？我这是小本生意，惹不起麻烦。”
　　林默接过电话。