《医学生理书摘要》苏君子

11、健康评估

　　健康评估是在有计划的情况下去收集评估对象的健康资料，然后根据资料的内容来判断患者健康状态的过程。
　　1.健康评估方法主要包括问诊病史、辅助检查、身体评估。
　　2.常见症状评估是对临床常见症状如发热、头痛等的综合评估。
　　3.身体评估是对患者全身或一般系统的检查，是通过有组织、系统性的收集所产生的客观数据。
　　4.实验室及器械检查是根据患者病情做相关的必要器械或实验室检查。
　　5.健康资料主要包括身体健康状况、社会健康状况、心理健康状况。
　　6.心理与社会评估主要评估被评估者的心理活动、压力源及应对压力方式、心理特征、社会角色等。
　　7.护理病历书写内容主要包括患者资料、护理目标、护理诊断、护理计划、护理效果评价等。健康评估方法、健康史、症状、身体评估、辅助检查、资料分析与护理诊断、护理病历的书写。一般资料：包括姓名、年龄、性别、职业等基本信息，以及婚姻状况、文化程度等个人情况。
　　主诉：患者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间。
　　现病史：患者当前的疾病情况，包括症状、诊断和治疗等。
　　既往史：患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
　　用药史：患者目前的用药情况，包括药物名称、剂量、使用时间等。
　　成长发展史：从婴儿到成人的成长发育过程中，患者的身体、智力、心理等方面的发展情况。
　　家族健康史：患者家族中的疾病情况，特别是一些遗传性疾病的患病情况。
　　系统回顾：对患者各系统进行回顾，了解患者过去的疾病和健康状况。主观资料(subjectdata)：是评估者通过询问被评估者或知情者所获得的被评估者身心两方面的主观感觉或自身体验、对社会关系的感受等。其中被评估者患病后对机体生理功能异常的主观感受或自身体验如腹痛、头昏、皮肤瘙痒等,称为症状(symptom),是主观资料的重要组成部分,也是形成护理诊断的重要依据。主观资料还可为收集客观资料提供重要的线索。

　　客观资料(objectdata)：是评估者通过对被评估者进行体格检查,阅读实验室或其他器械检查结果所获得的被评估者的健康资料。其中通过体格检查获得的患者患病后机体的体表形态或内部结构的改变,如血压下降、心脏杂音、肝大等,称为体征(sign)。客观资料可证实或补充所获的主观资料,也是形成护理诊断的重要依据。1、形成性评估和累计性评估。
　　2、过程评估、结果评估和效率评估。
　　3、前评估、中评估和后评估。
　　4、自我评估与外部专家评估。
　　5、独立评估与参与性或合作性评估。