《我与医学爱恨情仇》大白菜宝宝

6、血管生理

　　第三节血管生理

　　1.各类血管的功能特点：（1）弹性贮器血管：主动脉和肺动脉干及其发出的最大分支，其血管壁坚厚富含弹性纤维，有明显的可扩张性和弹性。心脏射血时，大动脉被动扩张容积增大，将一部分血液暂时储存于扩张的大动脉内，并缓冲收缩压，使其压力不至于太高；心舒期，心室停止射血 大动脉瓣关闭大动脉内压力降低，管壁弹性回缩，构成心舒期推动血液的动力，继续将储存于大动脉的血液推向外周，使心舒期血管内压力不至于太低。（因此射血是间断的，但是外周血液仍呈连续性流动。故大动脉血管的弹性发挥了收缩压和维持舒张压的作用 ）

　　（2）分配血管：平滑肌构成具有将血液输送至各组织器官，起到分配血流的作用。

　　（3）毛细血管前阻力血管：小动脉和微动脉，因为管壁细血流加速，对血流的阻力很大，故称～这类血管富有平滑肌收缩性好。在神经□□调节下，通过平滑肌舒缩活动可改变其管径大小，从而改变血流阻力及其所在器官组织的血流量，对维持动脉血压有重要的意义。

　　（4）交换血管：口径最小，管壁最薄，通透性好，是血液和组织液交换得场所。

　　（5）毛细血管后阻力血管：是指微静脉，微静脉管径较小，可对血流产生一定的阻力，形成毛细血管后阻力（一小部分），微细血管管壁平滑肌舒缩可以影响毛细血管前后阻力的比值，继而改变毛细血管压以及□□在血管内外的分配。

　　（6）容量血管：整个静脉系统的口径较大，管壁较薄，且易扩张，故具有较大的容量，，静脉管壁平滑肌的舒缩可使静脉容量发生明显变化从而改变回心血量而影响心输出量。（特点：顺应行大；平均静脉压低2mmHg；有静脉瓣。）

　　（7）短路血管：是指微动脉和静脉之间的直接吻合支。主要分布在皮肤中。短路血管开放时，微动脉内的血液可以不经过毛细血管而直接进微静脉。该类血管与□□调节有关。（若产热＞散热，则要提高皮肤散热量，增加皮肤血量，刺激温度感受器，出汗，潮红/产热＜散热，则会减少血量，发干发白。）

　　*静脉数量大于动脉数量，因为一根动脉血量需要2根静脉回流。

　　2.血流动力学

　　（1）血流量：单位时间内流过血管某一截面的血量称为血流量，也称容积速度。在整个循环中，动脉，毛细血管，和静脉各段血管总的血流量是相等的，都等于心输出量Q（Q=主动脉和右心房压力差P/血流阻力R）

　　（R=8*血管长度*血液黏度/π*r4）

　　*主要影响因素：血管半径

　　*血管阻力与血液黏滞度成正比，与血管半径的四次方成反比。

　　（2）血流速度：血液在血液内流动的线速度，即一个质点在血流中前进速度，成为血流速度。各类血管得血流速度与同类血管的总截面积呈反比。（据估计，毛细血管的总截面积是主动脉的220～440倍，因此毛细血管中得血流速度最慢为0.3～0.7mm/s，主动脉中血流速度最快为189～220mm/s）

　　（3）血流方式：血管内血流方式分为层流和湍流两类。

　　1）层流：血液在血管内稳定流动时，以血管轴心的流速最快（轴流），越靠近血管壁流速越慢，贴近管壁的薄层血浆基本不流动。血细胞也是越靠近轴越多，与长轴平行方向。层流情况下血流量与血管两段的压力差成正比。

　　2）湍流：当血液速度快到一定程度 血流中各个质点流动方向不一致，即产生湍流。当血液黏滞度过低，血管内膜表面粗糙，以及血流收到某种阻碍或发生急剧转向情况下，也都容易发生湍流。湍流可使血小板离开血管轴心而靠近管壁，增加了血小板和血管内壁接触碰撞的机会，使血小板易于粘附在内膜上形成血栓。（冲击力大导致内膜脱落导致血小板粘附，导致血栓；脑梗（内囊损伤，）心梗（冠状脉损伤），下肢栓塞（静脉瓣栓塞，肺毛细血管堵）。

　　3）血液黏滞度：主要与血细胞比容有关，血细胞比容越大，血液黏滞度就越高。

　　*血量多少主要受平均动脉压和血管半径影响。小动脉和微动脉口径变化是调节器官血流量和器官之间血液重新分配的主要因素。

　　（4）血压（压强）

　　血压是指血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力，也即压强。通常所指的血压指动脉血压。

　　*血液形成的四个基本因素（前提：心血管系统血液充盈）：（1）循环系统平均充盈压：当心脏突然停止跳动，血流暂停时，循环系统中各处压力很快取得平衡，此时所测的的压力即为循环系统平均充盈压。其压力取决于循环系统中血量和容量之间的关系。如果血量多或者容量缩小，这一数值将增大，反之则减小。

　　（2）心脏射血：心室肌收缩，将血液射入主动脉，其所释放的能量，一部分用于推动血液流动，成为血液的动能，另一部分则形成对血管壁的侧压，使血管壁扩张，而转为势能，即压强能。（由于血液从大动脉流向外周时，需要不断克服阻力而消耗能量，故血压逐渐降低。）

　　（3）外周阻力：循环系统的外周阻力主要是指小动脉和微动脉对血流的阻力如果没有外周阻力的存在，心脏射出的血液将全部流至外周，心室收缩释放的能量全部表现为推动血液的动能，不可能对血管壁形成侧压力，也不会产生动脉血压。由于外周阻力的存在，在心室收缩期每次射出的血量只有1/3经过小动脉进入微循环，其余2/3则暂时贮存再动脉中，于是对血管壁产生侧压力，即心室射血释放的能量大部分转变为势能。

　　（4）弹性贮器血管的回缩作用：由于主动脉和大动脉管壁具有较大的顺应性，所以管壁易于弹性扩张。（作用：缓冲SBP；维持DBP；保持血液的连续性）

　　3.动脉血压和动脉脉搏

　　（1）动脉血压：是指血液对动脉管壁的侧压力。通常将心室收缩期血压升高达到最高的值成为收缩压，，心室舒张末期血压降低所达到的最低值称为舒张压。（舒张压即侧压力最小，血量最小，对诊断高血压更有诊断意义。）

　　*平均动脉压=舒张压+1/3脉压（收缩max-舒张min）

　　（2）影响动脉血压的因素

　　1）每搏输出量SV：当心率与外周阻力相对稳定而每搏输出量增加时，射入动脉的血量增多，动脉管壁承受的压强增大，收缩压升高。由于收缩压升高，在收缩期向外周排送的血量增加，因而舒张期遗留在大动脉内的血量不会明显增加，舒张压变化不明显，脉压加大，反之则收缩压降低，舒张压变化不大，脉压减小。所以收缩压及其相应的脉压值的变化，可作为反映每搏输出量的参考。

　　2）心率HR：在一定范围内心率加快则心输出量增加，动脉血压升高。如果每搏输出量和外周阻力相对不变而心率加快时，由于心舒期缩短，在心舒期流至外周得血量相对减少，心舒期末主动脉内存留的血量增加多，故舒张压升高；由于动脉血压升高使血流加速，心缩期内就会有较多而血液流向外周，故收缩期的升高不如舒张压升高显著，脉压心率增加前减小，反之心率减慢时，舒张压降低的幅度较收缩压降低的幅度大，故脉压增大。心率过快或者过慢，都可使心输出量减小，血压下降。

　　（3）外周阻力PR（扩张血管，但是也要注意粥样硬化）：当外周阻力增大时，动脉血流向外周流动的速度减慢，心舒期留在动脉内的血量增多，故舒张压升高排，反之外周阻力减小时则舒张压降低。因此舒张压主要是反应外周阻力的大小。

　　（4）大动脉管壁的弹性：大动脉管壁的可扩张性和弹性具有缓冲动脉血压的作用，可使脉压减小。老年人血管壁中胶原纤维增生逐渐取代平滑肌和弹性纤维，使血管的可扩张性和弹性减弱（外流减少，剩余增加），因此老年人的收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。（心血管疾病最常见，动脉硬化，弹性下降，管壁顺应性降低）

　　（5）循环血量与血管容积的关系：循环血量与血管容积相适应才能使血管内有足够的血量充盈，产生循环系统平均充盈量。

　　*利尿药可以降低循环血量，降血压。

　　4.静脉血压：静脉血压位于毛细血管网和右心房之间，因此，静脉血压既能影响毛细血管的功能，又能影响心脏的功能。

　　（1）外周静脉压：通常将各器官静脉的血压称为外周静脉压。（特点：血压低，血液阻力小。重力和体位对静脉血压影响大当人由平卧转为站立时，足部静脉血压因压力升高而更加充盈饱满，颈部静脉则较塌陷，站立时，足部静脉血压比平卧位高。静脉血压的充盈成都受跨壁压影响大。血液对血管壁的压力与血管外组织对血管壁的压力之差称为跨壁压，一定的跨壁压是保持血管充盈度和血管容积的必要条件，但因为静脉的管壁薄，当跨壁压减少到一定程度时，静脉就会因此塌陷，此时静脉容积和横截面积均减小，对血流的阻力增大，，此外，血管外组织的压迫也可增加静脉对血流的阻力。）

　　（2）中心静脉压：胸腔大静脉或有心房的压力通常称为中心静脉压，中心静脉压的高低主要取决于两个因素：心脏射血能力，心脏功能良好，能及时将回心的血液射入动脉，中心静脉压则比较低;如心脏射血功能减弱，右心房和腔静脉淤血，则中心静脉压升高。静脉血回心的速度，静脉血液回心速度加快时，中心静脉压升高。（临床上将中心静脉压作为控制补液速度和补液量的指标。）

　　5.静脉回心血量：静脉回流是指血液通过静脉系统从外周返回右心房的过程。

　　6.影响静脉回血量的因素：（1）循环系统平均充盈压：是反映血管系统内血液充盈程度的指标。当血量增加或容量血管收缩时，循环系统平均充盈压升高，静脉回心血量也增加，反之如果血量减少或容量血管舒张时，循环系统平均充盈压降低，静脉回心血量就减少。

　　（2）心肌收缩能力：心肌收缩能力加强，则射血速度快，射血量增多，使心室排空比较完全，在心舒张期，心室内压力较低，对心房和大静脉中血液抽吸力量较大，故静脉回心血量增加。（如果左心房压力上升，会导致肺动脉淤血，肺水肿发出细湿罗音。如果右心房压力上升，会导致体循环淤血，颈动脉怒张/肝脾水肿/下肢水肿）

　　（3）重力和体位影响:从卧位到直立身体低垂部容纳血液增多，静脉回流量增大。

　　（4）骨骼肌的挤压作用：当人直立不动时，由于心脏水平以下静脉扩张，容量增加，容纳更多的血液，静脉回流量减少。长期站立的人会得静脉曲张，股隐静脉瓣关闭不完全，反流导致。

　　（5）呼吸运动：吸气时，胸膜内压力上升，静脉回流增多。

　　7.微循环：是指微动脉（含完整平滑肌，神经调节为主）和微静脉之间的血液循环，是心血管系统与组织细胞直接接触并进行物质交换的场所。

　　（1）微循环的通路及血流通路：1）迂回通路：血液从微动脉，后微动脉，毛细血管前括约肌，真毛细血管网，微静脉，称为迂回通路。管壁薄，途径长，血流速度慢，通透性好，有利于进行物质交换，故又称营养通路，是血液和组织细胞进行物质交换的主要场所。（是交替开放的，若一直开放，会在迂回处堆积，回心血量下降）

　　2）直捷通路：血液从微循环，后微动脉，通血毛细血管，微静脉的通路称为直捷通路（经常开放的通路）骨骼肌这类通路比较多。

　　3）动静脉短路：血液从微动脉，动静脉吻合支，微静脉的通路称为动静脉短路。这一通路血管壁较厚，途径最短，血流量最大，血流速度快，但经常处于关闭状态。本身无物质交换功能，但具有体温调节作用，当温度升高时，动-静脉短路开放，皮肤血流量增加，促进散热，反之，动-静脉短路则关闭，皮肤血流量减少，有利于保存体热，在人的皮肤，特别是手掌，足底，耳廓等处，动-静脉短路分别较多。（交感神经活跃，吻合支关闭，发干发白（冷）/吻合支开放，出现潮红。感染或中毒休克时出现休克，但是皮肤依旧温暖。)

　　8.微循环血流量的调节：微动脉时微循环的阻力血管，其舒张活动控制这一功能单位的血流量，时微循环的总闸门。后微动脉和毛细血管前括约肌的舒张活动控制着真毛细血管的血流量。（前阻力增加，毛细血管压力降低，后阻力上升，毛细血管压力升高。）毛细血管交替开放，受局部代谢的影响。当处的毛细血管关闭一段时间之后，会聚集大量的代谢产物如，二氧化碳，腺苷，乳酸，氢离子等，这些代谢产物会引起后微动脉和毛细血管前括约肌的舒张，使相应的真毛细血管开放，与此同时，处于开放状态的真毛细血管，由于代谢产物被清除，后微动脉和毛细血管前括约肌收缩，使相应的毛细血管关闭，造成不同部位毛细血管交替开放的现象，当组织代谢水平增高时，局部代谢产物增多，开放的真毛细血管数量，流经微循环的血量也增多，以有组织代谢水平相适应。（氢离子含量升高，前阻力血管舒张，前阻力下降，血量增加，毛细血管压力上升，克服后阻力，回流量增多。）

　　9.血液和组织液之间的物质交换：细胞和组织之间的空隙称为组织间隙，其中的液体称为组织液，又称细胞间液。交换方式：扩散，吞引，过滤与重吸收。

　　10.组织液的生成和回流

　　（1）影响组织液回流的因素：1)毛细血管血压：毛细血管血压的高低取决于毛细血管前后阻力的比值。如右心衰时，由于静脉回流受阻，静脉淤血，使毛细血管后阻力增大，前后阻力比值减小，故毛细血管血压逆行性升高，组织液生成增多，导致水肿。

　　2）血浆胶体渗透压：血浆蛋白质含量减少，血浆胶体渗透压降低，因而有效滤过压增大，组织液生成增多，造成水肿。（肝脏疾病时，肝脏合成血浆蛋白质减少，肾病综合征，白蛋白在肝脏合成。）

　　3）毛细血管壁的通透性：在正常情况下，血浆蛋白质很少进入组织间隙，但在烧伤，过敏反应时，组织液释放大量组胺，使毛细血管壁通透性显著升高，部分血浆蛋白质可通过管壁进入组织间隙，使组织液胶体渗透压升高，组织液生成增多而回流减少，导致水肿。

　　4）淋巴回流：正常时约10%的组织液流入毛细血管形成淋巴液，再经过淋巴系统汇入静脉，称为组织液回流的辅助途径，如果淋巴回流受阻，在受阻淋巴的上游组织液间隙中积聚，也可引起水肿，如丝虫病（不对称水肿）（10%组织液积聚+组织液胶体渗透压升高会产生非常严重的水肿。）

　　*有效滤过压=滤过力量-回流力量=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压+组织液静水压），血浆内胶体渗透压高于组织液内的胶体渗透压（方向：从血管内到组织液）

　　*当0mmHG时，滤过平衡，动脉端大于0，血浆流入组织液;静脉端小于零，从组织液回到血液中;10%形成淋巴液，若三个过程不平衡了，会导致水肿。