《传染病护理》赵时玉

3、第三节

　　病毒性肝炎
　　简称肝炎，是由儿种不同的肝炎病毒引起的以肝脏病变为主的全身性疾病。
　　临床主要表现为疲乏.食欲减退，肝大、肝功能异常等，部分病例出现黄疸。已确定的病毒性肝炎病毒有甲型、乙型丙型、丁型和戊型。甲肝和戊肝多为急性感染，乙肝、丙肝和丁肝易转为慢性并有部分病人可发展为肝硬化或肝癌。
　　【流行病学】
　　（一）传染源
　　甲型和戊型肝炎的传染源为急性期病人和亚临床感染者发病前2周至起病后1周传菜性最强；乙型、丙型、丁型肝炎传染源为急、慢性病人、亚临床感染者和病毒携带者，其中慢性病人和病毒携带者为主要传染源。乙型肝炎有家庭聚集现象。
　　（二）传播途径
　　粪-口传播是甲型和戊型肝炎的主要传播途径；血液、□□传播是乙型、丙型和丁型肝炎的主要传播途径，母婴传播是乙型肝炎感染的一种重要传播途径。
　　（三）人群易感性
　　普遍易感，各型肝炎之间无交叉免疫力。
　　1.甲型肝炎 ：
　　成人抗HAV IgG阳性率达80%感染后免疫力可持续终身。
　　2.乙型开炎 ：
　　我国成人抗HBS阴性率达50%，感染后可产生非固的免按力。
　　3.丙型肝炎：
　　普遍易感。抗HCV并非保护性抗体。
　　4.丁型肝炎：
　　目前仍未发现对HDV的保护性抗体。
　　5.戊型肝炎：
　　普遍易感，尤以孕妇易感性较高。感染后免疫力不持久。
　　（四）流行特征
　　甲型肝炎以秋、冬季为发病高峰，戊型肝炎多发生于雨季，其他型肝炎无明显季节性。
　　我国是乙型肝炎的高发区，一般人群无症状携排者占10%-15%1丁型肝炎以南美洲、中东为高发区。我国以西南地区感染率最高；戊型肝炎主要流行于亚洲和非洲。
　　【护理评估】
　　（一）健康史评估时重点询间有无家人患病史与肝炎病人密切接触史:近期有无进食污染的水和食物（如水生贝类），近期有无血液和血制品应用史、血液透析、有创性检查治疗等。有无静脉药物依赖、意外针刺伤、不安全性接触等；是否接种过疫苗。
　　（二）身体状况
　　1.潜伏期
　　甲型肝炎5~45天，平均30天：乙型肝炎30~180天，平均70天；丙型肝炎15~150天，平均50天：丁型肝炎28~140天，平均30天：戊型肝炎10~70天，平均40天。
　　2.病毒性肝炎
　　按临床表现分为：急性、慢性、重型、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化五型。
　　（1）急性肝炎：分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。
　　1）急性黄疸型肝炎：典型临床经过分三期。
　　①黄疸前期；平均5~7天甲、戊型肝炎起病较急，乙、丙、丁型肝炎起病较缓慢，表现为疲乏畏寒发热全身不适等病毒血症和食欲减退，恶心呕吐、厌油腻、上腹胀痛和腹泻等消化系统症状，本期末出现尿黄。
　　②黄疸期：可持续2~6.周，黄疸前期的症状逐渐好转，但尿色加深如浓茶样，皮肤和巩膜黄染，约2周达到高峰。部分病人有粪便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等肝内阻塞性黄疸的表现。
　　③恢复期：平均持续4周：症状逐渐消失，黄疸逐渐减退，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。
　　2）急性无黄疸型肝炎：较黄疸型肝炎多见，症状也轻，主要表现为消化道症状常不易被发现而成为重要的传染源。
　　（2）慢性肝炎：病毒性肝炎病程超过6个月称慢性肝炎，见于乙肝、丙肝丁肝。按病情分为轻、中和重三度。
　　1）轻度：患者反复出现疲乏、无力。厌食恶心厌油、腹胀.肝区不适等症状查体惠者伴肝病面容、轻度肝脾肿大；部分患者也可无明显症状和体征，肝功检查常有1~2项指标异常。
　　2）中度：上述各项症状更加明显。查体肝肿大，质地中等可伴蜘蛛悲，肝毛细血管扩张或肝病面容，进行性脾肿大，肝功持续异常，血浆蛋白改变肝纤维化指标升高，肝外器官受损，自身抗体持续升高：肝活检有中度慢性活动性肝炎的病理改变。
　　3）重度；除上述消化系统神经系统及肝病体征表现外，肝组织活检有早期肝硬化改即临床上代偿期肝硬化的表现。变
　　（3）重型肝炎：各类型肝炎均可引起重症肝炎，是病毒性肝炎最严重的类型预后差病死车高。常因劳累、营养不良、饮酒、服用大量损害肝脏药物、妊娠重叠或合并感染等诱发。
　　1）急性重型肝炎(暴发型肝炎）：初期以急性黄痘型肝炎起病。可在 10日内病情迅速造展。出现极度疲乏，严重的消化道症状和突出的神经精神症状。黄疸急剧如深，呈“面分离”现象，肝进行性缩小。肝臭。有明显出血倾向迅速出现腹水成中毒性鼓肠。肝性脑病发生，有明显的精神神经症状。急性肾衰竭（肝肾综合征），有少尿或无尿，血尿素氮增高。病程进展不超过3周常因肝性脑病、继发感染，出血、电解质紊乱及肝肾综合征雨死亡。
　　2）亚急性重型肝炎（亚急性肝坏死）：多在发病10日后出现上述表现：极易转化为肝硬化。病程3周至数月，一旦出现肝肾综合征预后不良。
　　3）慢性重型肝炎常在慢性肝炎或肝硬化基础上出现亚急性肝炎表现，预后差，病死率高。
　　（4）淤胆型肝炎（毛细胆管型肝炎），起病与急性黄疸型肝炎相似，以长时间肝内梗阻性黄疸为突出表现，伴有皮肤瘙痒。粪便颜色变浅、肝肿大：消化道症状相对较轻，急性者大多数预后良好，慢性者可发展成胆汁淤积型肝硬化。
　　（5）肝炎肝硬化；在排除其他原因后凡具有门静脉高压症状的慢性肝炎病人，如食管胃底部静脉曲张、腹壁静脉曲张、腹水形成或影像学检查发现肝缩小，脾肿大、门静脉和脾静脉管径明显增宽表现，都属此类。又分为：
　　1）活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，如明显的消化系统症状、黄疸、肝功异常白蛋白下降等，预后不良。
　　2）静止性肝硬化：虽有上述体征，但没有慢性肝炎活动表现，症状较轻或没有明显的特征，维持生命较长时间。
　　（三）心理-社会状况评估
　　病人心理状态，如病人的个性特点和病人的应对能力；病人对病毒性肝炎了解的程度；对住院隔离和疾病预后的认识；社会支持系统对肝炎的认识及对病人的关心程度等。
　　（四）辅助检查
　　1.肝功能检查
　　（1）血清酶学检查：
　　丙氨酸氨基转移酶（ALT）检测：是判断肝细胞损害程度最敏感、最常用的生化指标。急性肝炎在黄疸出现前3周酶开始升高，黄疸消退后下降；慢性肝炎和肝硬化酶可持续或反复升高天冬氨酸氨基转移酶（AST）ALT比值>1比值越大，预后越差：重型肝炎病人ALT则随黄疸迅速加深反而下降，呈现“酶胆分离”现象，提示肝细胞大量坏死。
　　（2）血清蛋白测定：
　　持续的肝细胞损害使肝合成血浆蛋白减少血浆白蛋白（A）下降球蛋白（G）升高、A/G比值下降或倒置，这对判断慢性肝炎预后有参考价值。
　　（3）血清胆红素和尿胆红素测定：
　　黄疸型肝炎血清总胆红素、直接胆红素和间接胆红素、尿胆原、尿胆红素均有升高。
　　（4）凝血酶原活动度（PTA)测定：
　　高低与肝损害程度成反比：重型肝炎PTA<40%时提示肝损害严重，PTA越低，预后越差。
　　2.肝炎病毒标记物检测
　　（1)甲型肝炎：
　　血清抗-HAV-IgM阳性提示近期HAV感染，是早期诊断甲肝可靠的指标：血清抗HAV-JgG是保护性抗体，阳性提示对HAV已产生免疫力，见于甲肝疫苗接种后或既往有过HAV感染。
　　（2）乙型肝炎
　　1）血清病毒标记物的临床意义
　　2）乙型肝炎病毒核糖核酸（HBVDNA):阳性是体内HBV复制的直接指标。
　　（3）丙型肝炎：抗-HCVAg为非保护性抗体，阳性是HCV感染的标志；抗-HCV-IgM阳性见于急性期和慢性HCV感染病毒活动复制期。
　　（4）丁型肝炎：HDVAg阳性为HDV感染直接证据：抗-HDV-IgG阳性为现在感染的标志。
　　（5）戊型肝炎：抗-HEV-lgM和抗-HEV-gG阳性证明机体近期有HEV感染。
　　（五）处理要点
　　肝炎目前尚无特效治疗方法，治疗原则为综合治疗以休息、营养为主辅以适当的药物治用肝胜损害的药物。
　　1.急性肝炎
　　以支持、对症治疗为主强调早期卧冰休息：急性期隔离，恢复期蓬步增加活动量，症状消失、肝功恢复正常再休息1一3个月；病人饮食清淡易消化，适当补充维生素和选用保肝药。
　　2.慢性肝炎
　　强调整体治疗，适当休息、合理营养。心态平和，以抗病毒为主保护肝细胞、减轻症状、防止肝硬化和瘤变为辅。
　　常用护肝药物有维生素类药物（如维生素B族C.EK等）。促进解毒功能的药物（如葡雁内脂、维丙胶）促进能量代谢的药物（如肌开ATP辅静A等）促进蛋白代谢的药物（如肝安）等、抗病毒药物有干扰素，核苷类药物（如拉米夫定。阿德福书、恩替卡书等）。
　　3.重型肝炎以支持，对症治疗为基础方法，促肝细胞再生，预防和淮疗井发症。
　　有条件者用人工肝支持系统争取肝移植。
　　【护理措施】
　　（一）一般护理1休息与隔离急性、重型开炎、慢性肝炎活动期、ALT升高者应卧床休息。急性肝炎发病1个月内，除进食、洗漱、排便外，病人应卧床休息，待症状好转、肝功改善后，可渐增加活动。慢性肝炎宜根据病情和肝功状况指导安排休息，活动期应静养，稳定期渐增加活动，以不感疲劳为度。重型肝炎病人应绝对卧床休息，做好口腔和皮肤护理。甲肝、戊肝自发病之日起进行消化道隔高3周；急性乙肝血液（□□）隔离至HBsAg转阴：慢性乙肝和丙肝应按病毒携带者管理。
　　2.饮食护理
　　（1）急性期：进食清淡，易消化、富含维生素的流质饮食，保证热量：蛋白质适量，以动物蛋白为主；限制脂肪的摄入，避免脂肪肝：病情好转、食欲改善后应少食多餐。避免暴饮暴食防止营养过剩。
　　（2）慢性期：适当的进食高蛋白、高热量、高维生素易消化食物，摄入优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等。避免长期摄入高糖、高热量饮食和饮酒，尤其有糖尿病倾向和肥胖者。
　　（3）重症肝炎：低脂、低盐、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质，有肝性脑病先兆表现者，限制或禁止蛋白质摄入，避免诱发肝性脑病；合并腹水、少尿者，给子低盐、无盐饮食。限水。
　　（二）病情观察
　　注意发热、消化道症状和黄疸的程度，了解腹水消长情况；注意皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、呕血、便血及穿刺后局部是否出血难止。监测血小板计数、凝血酶原时间及凝血酶原活动度。观察生命体征、神志、瞳孔，观察口腔、呼吸道有否感染的危险因素：有无肝性脑病的早期表现：有无厌食、恶心、呕吐等早期肾功不全等表现。
　　（三）用药护理
　　1.注射干扰素：
　　2~4小时后可出现发热、头痛、面色潮红、全身乏力、酸痛等症状体温常随剂量增大而增高。反应随治疗次数增加而减轻，向病人做好解释，鼓励多饮水，卧床休息，必要时按医嘱对症处理。
　　2.干扰素：
　　有骨髓抑制作用，应定时检查肝功和血常规：出现粒细胞或血小板减少应及时报告医师。
　　3.用药过程中部分病人可出现恶心、呕吐，食欲减退、ALT升高，甚至黄疸、脱发、甲减等，不需停药。治疗终止可渐好。
　　（四）心理护理
　　介绍疾病相关知识、隔离意义、治疗护理措施及预后，指导病人看有关肝病的科普资料。加强护患沟通，随时了解病人的心理活动。鼓励病人说出所关心的问题并耐心解答，给予精神上安慰和支持。理解病人的心境，疏导并劝解病人，使其保持良好的心态。此外，需与家属取得联系，安排亲友探视的时间，让家属了解肝病易生气、易急躁的特点，宽容理解病人，使其保持心理上的愉快。
　　（五）健康指导
　　1.生活指导
　　创造整洁、舒适的休养环境：指导病人正确对待疾病。消除不良情绪，保持器达、乐观的心情，说明调节和稳定情绪有助病情的康复和级解。解释休息对肝炎病人的重要。说明合理饮食的意义和原则，避免劳累、营养不良、吸烟、饮酒、暴饮暴食。
　　2.疾病知识指导
　　①向病人及家属宣传本病的病因，传播途径、临床表现和转归；解释定期进行各项检查和治疗的目的；强调急性肝炎彻底治愈的重要性及早期隔离的必要性保持空气流通。减少陪护和探视，避免交叉感染。
　　②指导家属在给予病人关心和照顾的同时：能及早识别病情变化，注意病人有无性格、行为改变和出血倾向等：配合观察生命体征神志、24小时尿量变化：慢性肝炎病人和无症状病毒携带者应定期检测各项传染性指标。如有出血倾向或精神症状应及时就医。
　　③指导病人及家属学会家庭隔离措施。避免肝炎病毒重叠感染或传给他人。如分餐制，病人专用生活用具定时消毒；病人的分泌物、排泄物可用3%漂□□消毒后弃去，照顾或接触病人后用肥皂和流水洗手。
　　④指导病人做好皮肤护理，皮肤瘙痒时，及时剪指甲，防皮肤破损：有出血倾向时，注意避免碰撞、损伤，不用手挖鼻、牙签剔牙、硬牙刷刷牙等。
　　⑤对家中密切接触未感染者，应尽早预防接种。对慢性无症状乙肝病毒携带者，做好对待疾病、坚持学习和工作、提高机体免疫力、禁烟酒及定期随访工作。
　　⑥用药指导按医嘱用药。向病人介绍药物使用的目的、名称、剂量、给药时间、用药方法，让病人掌握观察疗效和不良反应的方法，避免滥用对肝有损害的药物。抗病毒药物必须在医师指导下应用，病人不得擅自加量或停药；不主张自购保肝药物。