《读书记录》枫叶49439

3、第三条 伤寒

　　太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。

　　胡希恕
　　太阳病证是表阳证，迟早要发热的。
　　无论已发热还是未发热，必恶寒，一定是怕冷的，所以恶寒是表证的一个特征。而且不汗出的这个怕冷特别厉害，在临床上，麻黄汤证比桂枝汤证的怕冷要重的多，尤其是大青龙汤证，冷的更厉害。

　　“体痛、呕逆”，不出汗，气息不得旁达，都往上撞，所以呕逆。桂枝汤证也有干呕，但轻。
　　桂枝汤证身体也疼，但它疼的轻，那血管不是缓了嘛。伤寒是无汗，充血不光往上面冲，身体哪部分的充血都比中风重的多，所以身体都疼，不光头项，这就是有汗无汗的关系，有汗脉缓无汗脉紧。

　　阴阳俱紧就是上下脉全紧。这个紧啊，你拿手一按脉，非常的界限分明。这类太阳病就叫伤寒。那么古人取这个名词跟中风一样，也是由于这一类的太阳病必恶寒，恶寒比中风明显显著，所以他就叫伤寒了。

　　“中风”与“伤寒”，“中”，邪深。“伤”者，伤于外。擦伤、碰伤，都是伤于表皮，伤寒是皮表不开，汗不得出，病邪浅，所以一发汗就好了，这叫做伤寒。

　　这三条，第一条讲的是太阳病提纲，也就是概括的特征。那么这种太阳病再细分，有两种，一种太阳伤寒，一种太阳中风。主要的差别，一个汗出，一个无汗。

　　刘渡舟
　　“太阳病，或已发热，或未发热”，“或”是未定之词；“必恶寒”，“必”是定然之词。“体痛”，浑身疼痛；“呕逆”，严重的干呕，不是呕吐。“脉阴阳俱紧”，阴阳代表寸关尺，寸为阳，尺为阴，关就概括在内了，也就是说整部脉包括寸、关、尺都浮而紧。

　　伤塞这个病是在太阳病提纲证的基础之上出现了以恶寒为甚，所以提法就不一样了。太阳中风把发热放在前面，而伤寒是“必恶寒”，把恶寒放在第一位。至于发热，伤寒当然也有发热，但是“或已发热，或未发热”，是不一定的。

　　为什么必然恶寒？因为寒邪属阴，最伤阳气，卫阳之气被伤，卫外失护，所以恶寒的症状很突出。中风的恶风里也包括恶寒，但程度较轻，可缓解，而伤寒的恶寒不能缓解，即使屋子里暖和，盖的被子厚，穿的衣服多，依然还是恶寒。相比而言，太阳伤寒的病位比中风深，太阳中风的风邪只伤于卫，进而影响了营气，导致营卫不和；太阳伤寒的寒邪不但伤了卫，而且还伤了营，程度比太阳中风重，因此恶寒也就重。
　　正因为太阳伤寒是营卫俱伤，加上寒性收引，能使营卫气血凝滞，所以会有身体疼痛，而且疼痛症状比较明显。

　　“脉阴阳俱紧”，伤寒的脉是浮紧。浮主太阳之表。紧主三病，一主寒，伤寒应见紧脉；二主痛，伤寒有浑身疼痛，后边还有一条“头疼，身痛，腰痛，骨节疼痛”，更是以疼为主的，应当脉紧；三主实，“邪气盛则实”，伤寒符合这一特点，脉应紧。

　　“阴阳”，指寸脉、尺脉，关脉也就概括在其中了。“脉阴阳俱紧”，寸、关、尺脉都应该见浮紧脉，缺一不可。因为伤寒是表实证，脉为浮紧，这是符合表实证情的。
　　如果尺脉不紧，或是迟，或是弱，或是微，因为尺宜候里，这些脉象就反映了里虚，可能是营气、气血或者肾气虚衰。虽是伤寒，如果尺脉不起，不见浮紧，就是伤寒夹虚证，那就不可以用麻黄汤。只有出现了典型的表实证的脉，才可以用麻黄汤发汗。

　　古人对脉诊是非常重视的。《伤寒论》讲“平脉辨证”，辨证的时候对于脉要有凭据。“按寸必及尺，握手必及足”，手指按到寸脉的时候，必须和尺脉作比较；看了手脉，还要看看患者的趺阳脉、太冲脉。

　　以上这两条，一个是太阳的中风证，一个是太阳的伤寒证，在总纲之下又分了这么两类。这两条要联系在一起来体会。
　　第一，太阳中风以发热为主，太阳伤寒以恶寒为主；太阳伤寒是“必恶寒”，中风是先有发热；太阳伤寒的恶寒比太阳中风的恶风要重，不能缓解。
　　第二，太阳中风有汗出，在发热的同时会出汗，皮肤潮润；太阳伤寒也有发热，不过是灼热而无汗，皮肤干燥。
　　第三，太阳中风是脉浮而迟缓；太阳伤寒是脉浮紧，而且是寸脉、尺脉、关脉都浮紧，紧主寒、主痛、主实。

　　通过证候的对比，我们可以得出以下的结论：从邪气性质来说，寒邪是属阴的，风邪是属阳的。
　　但是，不仅要强调外因的不同，还要和人的体质结合起来。人的体质有虚实之别，被外邪所伤也有强弱之分，弱者就容易患中风，即所谓的表虚证；强者就容易患伤寒，即所谓的表实证。
　　两者之间的关键鉴别点，就是一个有汗，一个无汗，有汗的为中风，无汗的为伤寒。虽然还有其他的鉴别点，但最主要的还是有汗、无汗。
　　中风和伤寒，一个是表虚证，一个是表实证。只有把它们分清楚了，在治疗上才不至于发生错误。如果太阳病中风按太阳病伤寒治疗，本来就有汗出，还要用麻黄汤峻烈地发汗，就容易汗出亡阳；如果麻黄汤证误用了桂枝汤，本来就没有汗，桂枝汤中还有大枣、白芍这些养营分的药，就会导致闭郁更甚，可能会演变成“不汗出而烦躁者”的大青龙汤证

　　郝万山
　　太阳伤寒是寒邪伤表阳的证侯。寒为阴邪，最容易伤阳气。太阳的阳气被伤，温煦失司，所以恶寒这个症状，必然最先出现而且也最重。

　　“或已发热，或未发热，必恶寒”，强调了恶寒这个症状先出现。“或”就是“有的”，因为太阳伤寒的发热是寒邪闭郁阳气，阳气郁积到一定程度之后才能够表现为发热，但迟早是要出现发热的。
　　中风，风为阳邪，善行而数变，风邪伤卫阳，很快就引发卫阳出现了一种病理性的亢奋。
　　对于太阳伤寒证，如果自始至终这个病就不出现发热的话，那就不能够诊断为太阳伤寒，要考虑可能是少阴伤寒。

　　“体痛”，这个体痛在第35条描述更多，“头痛，身痛，腰痛，骨节疼痛”，也就是说全身肌肉，全身关节还有包括太阳经脉循行的部位都出现了疼痛的表现，这是太阳伤寒证的一个特征性的症状。
　　寒主收引，寒主疼痛，寒邪伤表使肌肤的气血涩滞，不通则痛，另外使肌肤、骨节的筋脉拘挛，同样引起疼痛。

　　“呕逆”是胃气上逆的表现，但不是寒邪伤胃。
　　人是一个有机的整体，当体表受邪以后，正气抗邪于表，不能顾护于里（消化机能低下），常会出现里气升降失调，表现为食欲不振（最轻），呕逆（胃气上逆），下利（脾不升清），不大便（肠胃机能薄弱、不蠕动）等等。
　　此因正气抗邪，里气失调，故呕逆非太阳伤寒主证，而是一个副证或者说一个兼证。

　　阴阳脉俱紧。阳是寸脉，阴是尺脉，阴阳指寸关尺三部脉。在太阳病的前提下讲紧，即是说寸关尺三部脉都浮紧。
　　紧主寒邪盛，因为寒主收引的，寒伤肌表，使肌肤的气血涩滞、筋脉拘挛，血管也属于筋脉之一，血管拘挛，脉摸起来紧张度很高。所以紧主寒邪盛，浮主邪在表。
　　阴阳脉俱紧的有两个证候，一个是太阳病，太阳伤寒；一个是少阴病，少阴伤寒。当寒邪盛伤少阴里阳的时候，也会出现阴阳脉俱紧。只不过少阴伤寒是寸关尺三部脉都沉紧，而太阳脉是寸关尺三部脉都浮紧。如果只是寸脉浮紧，关脉浮紧，而尺脉不浮紧，比如尺脉沉，那可能伴有少阴的里阳虚。
　　要诊断为单纯的、典型的太阳伤寒表实证，一定是寸关尺三部脉都浮紧。
　　上述这些症候，是一个‘‘寒邪闭表，卫闭（发热无汗）营郁（身痛无汗）’’的表现，故太阳伤寒的病机是卫闭营郁。
　　卫闭，卫阳被闭郁，临床特征表现为，卫郁后出现的发热和卫闭后表现的无汗。

　　“外邪感人，受本难知”
　　没有发病时候，你不知道受的是什么邪气。
　　“因发知受，发则可辨”
　　人一旦发病出现症状之后，表现症状就不仅仅是致病因素所决定的，最主要的是由机体的反应能力、机体的反应状态来决定的。
　　平素体质偏于卫阳不足的得病就容易多汗，容易得中风；平素体质卫阳相对偏盛的，得了病后就容易寒邪闭表，易得伤寒，这是体质因素不一样。
　　我们辨风寒，辨风热并不是根据气候环境，而是根据这个人的临床症状，而这个人的临床症状实际上包含了他的体质因素，包含了机体对邪气的反映状况、反映能力，所以中医的辨证论治，不仅仅是针对外来致病因素，也针对人体内的反应状况，所以它是一种个体化的治疗方案（疗效最好），而不是群体化的治疗方案。