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21、小医生的成长史1 ...
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“17床气喘。”
值班护士言简意赅。
我挂断电话，戴上听诊器，抱着水银血压计，直奔17床。
“什么时候开始的？”
“就刚刚上了个厕所，回来就这样了。”家属代诉。
“前面都没有这个情况？”
“没有，前面都好好的。”
这是我值夜班时收的患者，男，高龄，痛风，痛风石形成，下肢活动受限3天，疼痛明显。
既往病史具体已经记不清了，但，高血压，脑梗死这些基础疾病，多少沾了几项。
“指脉氧83%，给他上氧气，低流量吸氧，1-2都行。”
护士毫无怨言。
“你有没有哪边不舒服？胸口闷不闷，疼不疼？”我指了指他的左胸。
患者闭着眼睛，紧皱眉头。
他没有回答我的问题，但是不耐烦地推开了我的手，“哼哼”地喊了两声。
患者有反应，无意识障碍。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm左右，对光反射灵敏。
立即心肺听诊，未见明显异常。
测血压正常。
患者吸了氧气之后，逐渐平静，紧锁的眉头逐渐舒展，打起了不大不小的呼声。
低流量吸氧后复测指脉氧，97%，不太差。
“他有痛风石，刚刚下床走路，可能疼的，稍微有点喘，这会儿吸了氧气，休息了一下就好了，到时候再观察观察看看。”
前后不过两三分钟左右。
发病持续时间短，没有明显心肺异常，我想当然地给出了自己的想法。
患者家属点了点头，没有再说什么。
然而，那是我第一次良心谴责的开始。
“17床患者不行了。”
护士语速飞快，不等我回应，就挂掉了电话。
凌晨三点左右。
我戴上听诊器，抱着血压计，依旧飞快地跑过去，脑子也在飞快地奔跑，“不行了是指患者已经不行了，还是快要不行了？”
然而，并不给我多思考的时间，患者家属就开了口，“他后面睡着了，我也就没在意了。晚上我起来上厕所，就看他一直一个姿势，都没有翻过身，我感觉不对劲，去看我爸，一摸，身上都是冰凉冰凉的了。”
我的心也是冰凉冰凉的了。
四肢厥冷，僵硬，看样子有两三个小时了。
护士每小时巡房一次，但是多数情况，是看看监护仪，测测血压，血糖，体温这些。
大晚上患者熟睡，打扰他们休息，也有可能影响病情。
然而，偏偏有了漏网之鱼。
“呼吸心率测不出，心音未闻及，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反射消失。”
我努力想要寻找他还活着的证据。
可事实不会发生改变。
“我去拉心电图。”
心电图所有导联均成一直线。
时间3:15。
“他还有其他家属吗？”
“我是他儿媳妇，我给他们家人打电话。”家属带着哭腔。
刚毕业没多久的我，还怀着当初“治病救人”的心态，却在第一个夜班，不得不接受si亡。
除了临终关怀的患者，这是我的第一次，我至今仍然记得这个患者，虽然年龄这些旁枝末节，已然模糊不清。
——当时为什么没有呼叫上级医生？
第二天交班，科主任质问。
我清楚地知道，主任没有质问我的意思，他只是就事论事，指出我的不足。
可我内心却永远没办法平衡，主任的每个字，都像是刻在了我心里。
——我当时去看患者的时候，患者神志是清楚的，吸了氧气以后，患者就好了，前后不过两三分钟。患者痛风石，疼痛明显，去了趟厕所，可能是下床走动的，引起的疼痛，疼痛导致患者气喘。
——患者这么大年纪，下肢活动受限三天，这三天就没怎么动，有没有可能是下肢静脉血栓，血栓栓塞到肺了？
有可能。
我在心里面说道，可嘴上却说不出话来。
——患者既往基础疾病较多，当时怎么没有查个血常规，生化，心肌酶谱？
患者很快就缓解了，当时也没有明显心肺听诊异常，没想过要做。
我依然在心里面补充。
——他这个情况，很有可能是心源性猝死，睡着睡着人没了的，多了去了。就算是患者住院，谁也预料不到的。就算当时叫我过去了，可能还是一样的处理措施。
上级医师安慰我。
后来，患者是心源性猝死。
可就是知道了情况，就算查了血，就算知道他是突发心脏骤停，我们也做不了什么。
但，打那之后，我就成了别人口中的“没有良心的医生”。
因为，一旦我夜班遇到不对劲的患者，立刻安排抽血化验，必要时CT等其他辅助检查。
虽然大部分情况下，结果往往都是未见明显异常。
虽然大部分情况下，患者或患者家属没有一个不骂我的。
“没有异常不好吗？难道你想查出来点什么呀？”
他们以为这是玩笑话。
可我知道，这不是玩笑。
2
“上大扶康。”
我看着痰培养及药敏结果的单子，毫不犹豫地准备下医嘱。
两次痰培养均提示真菌感染，大扶康是治疗真菌感染的药，一切都合情合理。
“你觉得，他是真菌感染吗？”
“痰培养说是的。”我毫不犹豫，甚至很有底气。
“复测。”主任言简意赅。
“可是——”我皱了皱眉头。
“带你去问病史。”主任似乎是看出了我的坚持，也不反驳，就只平静地一句话。
“老徐，你这两天痰咳得怎么样了？”
“比前两天好咳出来。”
“痰是什么颜色的？”
“黄色的。”
“有没有留痰培养？”
“留了，好几个。”
“痰培养是晚上留的，还是早上留的？”
“早上，早上一起床喉咙就痒痒的，咳得多，我就留了。”
“留的痰培养是吐出来的，还是稀稀拉拉一点点抿出来的？”
“吐出来的，哈，呸，这个这个样子。”
“留痰培养前有没有漱口？”
“没有，早上一起来就咳得不停，我就留了。”
“张嘴，我照个灯看一下。”主任打开瞳孔笔，我凑上去，看的仔细。
“没事了，老徐，你白天多喝水，晚上睡觉前漱个口，这两天再留个痰培养。”
主任回来，问道，“想明白了没有？”
“患者口腔黏膜上可以看到散在白色分泌物，考虑可能是白色念珠菌，患者留痰培养是吐出来的，从口腔里面出来，可能污染了。”我想了想，如实回答。
“对。还有。患者睡了一夜，痰在喉咙里面堆了一晚上，白天起床活动了，神经兴奋性增高了，这个时候开始排痰了。患者这么大年纪，不跟你们小年轻一样讲卫生，晚上有可能不刷牙，前天晚上吃的食物残渣发酵，也可能影响结果。”
“另外，老年人睡眠浅，早上四五点多钟就起床了，那个时候他就留了痰培养，我们八点多钟上班了才把痰培养送过去，这中间三四个小时，痰培养标本是不是有效？”
“哦！”我茅塞顿开，原来这么多我都没有考虑到。
“实验室检查我们要参考，但是不能全信，尽信书则不如无书。”
“知道了，主任，学习了。”我点头。
“你知道为什么你说上大扶康的时候，我就知道不对劲吗？”
“不知道。”我如实回答。
“患者入院第五天，已经不发烧了，说明上的抗生素有效，至少对本次致病菌有效，那这个真菌，就不是主要问题。患者八十多岁，本身免疫力差，用了抗生素，更可能产生菌群失调。患者已经排黄痰了，说明在吸收消散期，过两天复查血，好的话，抗生素可以停了。”
那是第一次，我学会了什么是自主判断，临床实践是在课本知识以外的。
我的一个看似正确的决定，可能影响患者治疗方案，甚至可能有完全相反的决定。
3
“给你做个心电图，涂个酒精，可能会有点凉，稍微忍一下。”
虽然大部分人都知道，做心电图要涂酒精，但是多说这一句，体现的是一种人文关怀。
同时，也是给患者做一个心里建设。有些人是敏感型的，比如特别怕痒，或是特别怕冷。
“闭上眼睛，平静一下，做出来的心电图更准。”
其实影响不太大。该心梗还是心梗，该心肌缺血还是心肌缺血。闭上眼睛心脏就没问题了，那就不需要来医院了。
但是闭上眼睛，至少看不到医生解心电图缠绕的线。有些患者是易焦虑的，看着医生总是解不开，他会焦躁不安。
同时，这句“做的更准”，也有安慰作用。
患者从语言上感受到被医师关怀，虽然效果不大，但是一定程度上患者依从性会提高，有利于改善医患双方关系。
4
一
“铋剂的黑和黑便的黑不是一样的黑。”
主任的话充满哲学意义。
“那是什么样的黑？”
“铋剂是偏暗灰的黑，黑便是深黑的黑。”
对faece的判断，是每个医生的必修课。
包括颜色，性状，量，气味等。
“泊油样便见过没有——那个是油光锃亮的，铋剂是不发亮的。”
铋剂，作为常见的消化科用药，却容易把faece染成黑色，影响对患者病情的判断。
“是不是就和女生的口红一样，铋剂就是哑光款，黑便就是滋润款？”
“对对对，是这个理。”
小医生：我这辈子不想买口红了，嘤嘤嘤。
二
“一个患者，同时有急性肾功能不全和心功能不全，先治哪一个？”
“能不能两手都要抓，两手都要硬？”来自小医生的灵魂回答。
“最后患者给你整僵硬（game over）了。”主任补充道。
“急性肾功能不全，患者病情进展快，随时有生命危险，应当先抢救。心脏不是不重要，但是心衰的患者，他就算是心功能IV级，他坐着，还能再喘几口气，它不是不要命，但是没有肾功能不全来的那么快。”
“所以不能眉毛胡子一把抓吗？”小医生不死心。
“你敢用利尿剂吗？”
利尿剂减轻心脏负荷，改善心功能。
“我应该不敢吗？”
“肾衰竭，你用了利尿剂，尿可能多了，病情和预后有用吗？没有。而且紧接着肾灌注低了，肾衰竭加重了。心脏喘过来了，肾没了，人还能活吗？不能。”
小医生掏出利尿剂的手默默地收了回来。
三
“这是第三次痰培养（及药敏）了。”
小医生呈上新鲜出炉的报告单。
“铜绿假单胞菌。”主任眯起了眼睛，不露声色。
“三次都是铜绿假单胞菌。”小医生如实回答。
“你认为是什么原因？”
“患者高龄，本身免疫力低下，脑梗后遗症，吞咽功能可能受损，易发生吸入性肺炎，且患者长期卧床，易发生坠积性肺炎，长期反复肺部感染，加上长期住院使用抗生素。”小医生照本宣科。
“你用了抗生素效果如何？”
“患者临床表现是有所改善的，热退，黄脓痰转白黏痰，但是血象仍偏高。”
“分析。”主任安安静静地喝茶。
“虽然患者痰培养提示铜绿假单胞菌，但是患者高龄，病情反复，病程长，有可能有除铜绿假单胞菌以外的多重致病菌，目前抗生素覆盖以革兰氏阴性为主，现在可以经验性使用能够覆盖其他菌谱的抗生素。”小医生第一次抢了主任的台词，说话底气都中气十足。
主任笑了笑，托着茶水杯去开水间打水。
四
“过敏了。”
小医生查看患者后得出结论。
“用什么药？”小医生的脑海里已经开始hallucinate，似乎好像听到了主任又在提问。
“肾上腺素。”小医生自言自语。
“血压，心率，生命体征看了吗？有没有喉头水肿？”
“看了看了，都check过了，我都恨不得做个全套的physical examnation。”
“你用肾上腺素合适吗？”
小医生有些崩溃，他不光幻听听到了主任的声音，没想到脑海里的主任也提问他奇奇怪怪的问题。
“不合适吧。”
“为什么不合适？”
“因为主任你这么问，就说明我又想错了。”小医生泪流满面。
“......”
“所以，主任我错哪儿了？”小医生像个小媳妇儿似的，扭扭捏捏地质问，抵死也不想承认自己错了。
“组胺介导的过敏反应，如果西替利嗪本能满足，那就来个苯海拉明。IgG介导的过敏反应，用肾上腺素可以，但是要注意用药途径。”
5
“痰涂片查真菌阳性，痰培养正常菌群生长。”
小医生今天也是乖乖汇报病史的一天。
“痰涂片查了几次？”主任点了点头，问道。
“一次。”小医生挠了挠脑袋，不明所以。
“再复查两次，三次对比着看。”主任似乎看出了小医生的疑惑，“尽信书则不如无书，尽信报告则不如无报告。”
小医生看着主任悠闲地转着茶杯的杯盖，心道，主任又化身哲学大师了。
“痰标本污染的可能性你考虑过没有？”
“这个患者他不是从嘴巴里面吐出来的痰，他的痰是肺泡灌洗的时候留的。”小医生据理力争。
小医生想，如果吐出来的痰，经过口咽，容易因为口咽部定植的细菌污染标本，但是肺泡灌洗是直接进入肺的，大抵，不会再出现上述情况。
“肺泡灌洗或者纤维支气管镜就一定不会有污染吗？”主任笑了笑，把没有说完的话藏在笑容里。
“理论上来说，应该不会。”
“那么实际操作呢？你能保证肺泡灌洗或者纤维支气管镜的导头不会碰到其他地方吗？”
“大概也许或许可能碰得到吧。”小医生委屈巴巴地撅了噘嘴。
他从医十年，自认为就算水平不高，但也不至于犯太低级的错误吧。
“倒不是说你的操作不规范，我知道，你的手向来很稳，但是再稳的手，也抵不上误差来的快。”主任拍了拍小医生的肩膀，“隔两天再复查。”
复查的意思就是，还得给患者做肺泡灌洗。
这个过程和“舒服”二字着实没有关系。
小医生想，难怪主任每天都这么温柔，大抵是安慰我们又要被患者骂的幼小心灵了。
6
小段子
一觉醒来，我的身边竟然多了一只系统！
“宿主，其实我一直都在的啦！只是你以前一直在新手村熟悉看病流程，等级不够，所以听不到我声音啦！”
那我现在是进了什么系统？
“宿主你进的当然是《主任医师修炼系统》啦！主任医师修炼有三元，初级职称，中级职称，高级职称，每突破一个元神，就会随机掉落系统奖励，比如升职加薪，比如解锁疑难杂症的处理！”
我心道，还有这种好事？
“是的，但是考虑到宿主你级别太低，需要先从日常任务开始！”
日常任务也会有随机掉落的奖励吗？
“是哒，有可能会随机掉落【忠实粉丝】，【解锁按课本生病的标准患者】等，但是掉落的几率会比较低哟！”
我似乎有些期待，但是又有些犹豫。
“宿主，你的日常任务是，完成【值班收住患者日均达四人】，连续一个月可以达成成就【精疲力尽】，有机会掉落【病重病危患者治疗经验】【新病种患者治疗经验】，要修炼【主任医师】，需要宿主不断累积经验哒！”
7
“你考虑清楚的话，就在这里签个字。”医生苦口婆心地解释了三遍。
“考虑清楚了。”患者十分清楚，但是拒绝了医生的建议，毫不犹豫地在医患沟通上签下了自己的名字。
“你才27岁，还年轻，未来还有很长的路。你如果现在积极治疗，还是有可能再怀上孩子的。即使不考虑怀孕，身体也是你自己的。”
她大约知道，医生说是真的为她好。
“谢谢你，医生，可我不需要。”她的眼睛里早已没有了光。
皱了皱眉头，医生拉过板凳，和患者面对面坐着。
“能和我说说，你为什么放弃治疗吗？”只是一个小小的肌瘤，切掉，就能为胎儿腾出地方，医师想不出来她放弃治疗的理由。
“离婚有冷静期，他不同意和我离婚，我们一直在拖着。”
她动了动眼睛，只想证明她活着。
“我流过5次，可是医师，你知道为什么吗？”
医师想了想，问病史的时候，大约是0-0-5-0，确实惨不忍睹。
“为什么？”
“他说，只要不是男的，就不要。我想，与其做完手术还有怀孕的可能，不如想现在这样就挺好。”
“虽然子宫肌瘤是良性肿瘤，但是你的这个肌瘤直径太大，仍然还是建议手术。”医师站在疾病与健康的角度，提供最有利的解决方案，但是很多时候，处在复杂的社会之中，简单的事情就变得复杂了。
“当然，我们只有提供建议的义务，没有为患者做决定的权利，我们尊重你的个人意愿。”
