13、第13章 查体 ...
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“您叫什么名字？今年多大？做什么工作的？”
“罗斌，45，就...摆摊做小吃的。”
面对这像是调查户口一样的问题，罗斌愣了一下，但下意识还是做了回答。
徐云珂考虑了下对方工作，风吹雨淋的工作，涉及到不少重物体力活，有油烟汽油这类影响因素。
“什么时候开始的？哪里痛？是第一次？”
他还是指了指胸口中央，说话呼吸还是平稳的：“是第一次，从早上，今天本来和老婆一起出摊，但是刚走不久这里就很疼，深呼吸感觉更疼，我老婆担心心脏出问题，让我来看看。”
“出汗吗？恶心吗？喘不上气吗？”
“没有，就胸痛。”
“最近出过车祸类似的重击事故吗？”
“没有。”
“有没有被重物撞过胸口？比如你出摊的时候用身体撑过推车？”
“有过，但应该没事的，之前很多次了。”
“高血压、高血糖、高胆固醇有吗？有其他病史么？比如糖尿病，对了，吸烟么？。”
“都没有，也不吸烟。”
“最近饮食习惯有改变吗？吃、拉怎么样？有过呕吐么？”
“这也有关系？”
可能她问的比较多，罗斌似乎有些怀疑。
“有一些胃食管疾病也会反应到胸口。”对面的患者很有耐心做了回答，徐云珂自然也耐心解释，指了指他身体范围，“胸痛是内脏或这说躯体神经纤维刺激产生的疼痛，一般来说你这里疼，那么这一片位置都要查一查，除了心脏，腹部这里也要有一些问题排除，比如胆囊炎、胃食管反流等上腹部其实都能引起的胸痛。”
“好的好的，我最近吃上没什么大问题，我媳妇和我吃一样的，她就没事。”
大概有了底，徐云珂拿起听诊器：“怎么样的痛？疼痛往别的地方串吗？比如后背？肩膀？手臂？家里有心脏病史吗？”
“一抽一抽的，就胸口疼，其他没有。”罗斌停顿了片刻，“我不知道，我是孤儿，不过我身体一直很好，很少生病的。”
“那最近一次体检是什么时候？”
“没，没做过。”
家族史虽然无法排除，但徐云珂预估问题不会太严重，没有放射痛，没有自主神经症状，疼痛与呼吸相关，这几个特征叠加，心梗的可能性在下降。
而疼痛的位置也很重要，一般原发性缺血性胸痛在胸骨下侧，他并也没有。
她先听心脏，从主动脉瓣区到二尖瓣区，每个瓣膜都听了两遍，心律齐，没有杂音，没有心包摩擦音。
徐云珂直起身又听双肺，呼吸音清晰，没有啰音：“深呼吸一下。”
“嘶。”
伴随着抽吸声，罗斌深呼吸了一下。
“躺到床上，我检查一下。”徐云珂站起来，示意男人躺在检查床上，对胸壁压痛点进行触诊，她心理有了一个判断，估计大概率是肋间神经炎、肋软骨炎或带状疱疹早期。
最后她用手指按了按罗斌指胸口位置，找到了一点。
手指刚压下去，罗斌又“嘶”了一声，缩了缩身子。
“只有这儿疼？”
“对，就这，其他按着都不疼。”
她又按了一下肋软骨和胸骨的连接处，他又叫了一声。
徐云珂心里有数了。
肋软骨炎，或者胸壁肌肉拉伤。
疼痛与呼吸相关、局部有压痛、没有心肺体征，这是典型的胸壁来源疼痛，不是心脏。
但她知道，光靠查体不够。
她需要客观证据来排除一些万一。
徐云珂回到座位上，没急着开检查单，而是问道：“目前查下来，高度怀疑是肋软骨炎症或者肌肉拉伤，但是听诊不能百分比排除心脏问题，最保险的情况是我给你开个心电图检查单，一次25，但是能让你老婆安心。”
25元一次的心电图，对于目前的一顿饭平均才5元的生活成本来说，很高很高，不过徐云珂开这个检查单态度还是很坚决。
罗斌想直起身子，有点犹豫，不过似乎让老婆安心这话最终让他妥协了：“医生，好的，我听你的。”
徐云珂把检查单递给他：“做完回来找我，不用重新挂号，到时候敲门后确认就可以进来。”
十五分钟后，罗斌拿着心电图回来了。
徐云珂看了下报告窦性心律，心率78，ST段平直，T波正常，没有缺血改变，没有心梗图形，也确认自己没有漏掉任何一处小幅度抬高或压低。
“心电图正常。”她把图纸取下来，夹进病历本，“你的疼痛位置固定，按压时加重，心肺听诊也没有异常，心电图正常。这些特征指向胸壁的问题，不是心脏问题，放心。”
罗斌明显松了口气：“那就好，那就好。”
“目前推测是两个可能，一种是肋软骨炎，就是胸骨和肋骨连接的地方发炎了，另一种是胸壁肌肉拉伤，可能和你平时有搬运重物有关。”她顿了顿，“不管哪一种，处理方式差不多，就是休息，避免剧烈活动，疼得厉害可以吃点止痛药，要开么？”
“不用不用，这点疼我能忍住。”罗斌连连摇头。
“好好休息，如果后面疼痛加重、出现新的症状，再来复查，如果疼到晚上睡不着，必要时可以去来医院买一个布洛芬缓释胶囊，每次一粒，疼痛时服用，但不超过三天。”
她把电脑上打印出来处方笺递交给他：
处理意见：休息，避免剧烈活动，必要时口服布洛芬，嘱不适随诊。
这个时间电子病例已经属于医院主流病例记录，虽说电脑没有那么灵活，打印机可能失灵，不过第一天他们对徐云珂还是很友好的。
罗斌接过处方，站起来，又回头问了一句：“真得不要紧吗？”
徐云珂坚定点头，然后说：“等不疼了就可以。但要注意休息，用力搬运什么的时候，别老用一边肩膀发力。”
罗斌点点头，把热乎水墨味的纸夹入病历本中，推门出去。
诊室又来了新的病人。
在这二十分钟里，徐云珂一共就看了2个病人，一个病人几乎都要花10分钟的时间，因为都是胸痛患者，她习惯问很细致，不过好在都不是高危情况。
一个是搬家之后胸壁酸痛，听诊无异常，局部压痛阳性，胸壁肌肉拉伤，处理意见和罗斌几乎一模一样；另一个是更年期女性，主诉“胸口闷”，心电图、心肌酶、血压全部正常，最终判断是焦虑相关的躯体症状。
在胸痛领域她处理起来算游刃有余，心外科外科医生还是有本事在开胸之前，判断出哪些人不需要开胸。
不过，在下一个病人进来前，袁采苓在一旁小声提醒道：“徐医生，普通门诊可以多问问，但是急诊可能要快一点，外面人多起来护士长会催，而且白天放得号子要看完，如果这个速度可能18点结束不了。”
徐云珂微微一愣，10分钟一个病人其实都算快了，要知道在国外，哦，不对这个不合适参考，就对比在她前世出门诊都算很快了，但一想到心外科的门诊量一天接待10个病人都算多，对比急诊.....
她只能抿嘴道：“好，我努力。”
都说选择大于努力，有时候运气也很关键。
除去一开始几个胸痛患者需要仔细了解，后面来得病人几乎都能快速确定病情的患者，处理起来确实很快。
比如有手臂被钝刀割伤要处理的，徐云珂基础清创能力还是很不错的，缝合能力更好，可惜她推荐优质的美容缝合方案对方不感兴趣，最后带去处置室交给袁采苓去处理了。
比如有一个摔伤骨折的老太太，子女搀进来的时候老太太还在念叨“就滑了一下没必要来医院”，徐云珂做了简单的神经血管检查，判断没有紧急手术指征，开了止疼药和X光单，送去留观室等骨科会诊。
再比如有一个被公园的狗咬伤小腿的八岁男孩，哭得整个诊室都在震，不过他再宁死不屈，还是要打个狂犬疫苗。
一天下来急诊的病人大多数情况和小星星的数据模型接近。
白天能在急诊门诊挂号等待的病人，突然出现急症的概率不高，胸痛也不至于特别多，估计1天3、5个都算多了，更多是一些基础情况的处理，基本上她白天都在做一些分诊，所以后面病人的处理时间快了不少。
不过快到18点左右，她今天接待的第一个胸痛病人罗斌又回来了，这一次检查又变慢很多。
“你这是摔了？”
此刻他的围兜已经拿下了，薄长袖有明显磨损破口，右手扶着左手手肘，走路过来倒是没大问题，很平稳。
估摸着左侧着地摔倒，手肘先触地，肩部有连带受力。
“我这不是想着给老婆分担点，就去骑车送餐了，没想到一辆摩托车右转打滑把我撞了，就摔了一跤，不过我们车速都不快，感觉不严重，对方也赔礼道歉了。但是交警过来后，我发现手肘很痛，交警就让我过来做检查。”他面色正常，除了手肘明显受伤之外，其他看起来和正常人一样。
徐云珂看着他身上狼狈的痕迹，：“先着地摔的只有左边手肘？有没有其他部位碰撞？”
“就只有手肘，没其他的。”
徐云珂小心拖着他的左手肘摸了摸，左手尺骨尾段有压痛，没有明显畸形，手腕活动尚可，手指血运好，但有没有隐匿性骨折，光靠手是摸不出来的。
X光是这年头最快也最便宜的确认方式。
而且车祸伤潜在威胁太多了，徐云珂很谨慎，给他来了一次全身查体。
听诊心肺，摸了摸腹部，确认和上午一样后，只是有一个高危的闭合性腹部外伤，这是车祸伤的隐藏杀手。
它通常就是因暴力撞击、压砸、钝器损伤等导致，但因为很隐蔽很难被发现。
虽然目前看起他没有明显的外伤，看起来和常人一样，但本身这个问题就在于，在发病初期常常很难通过患者表现作出准确的判定治疗，因为在这刺激的时间里，肾上腺素就分泌很高，它能掩盖很多感觉。
左侧的器官中，脾破裂是比较有可能的。
她再次让男人躺了回去，现场让小星星指导下把脾破裂相关查体逻辑都走了一边。
“那左边肩膀呢？疼不疼。”
“有点疼，连着手肘一起。”
伤痛位置重合，那就没办法用Kehr征排除脾脏破裂的可能。
“肚子这里呢？”
“不疼。”
“恶心呕吐感觉都没有？”
“没有。”
至少目前身体没有严重警告。
好吧，基础来看都没有什么大问题，但以徐云珂习惯，下意识问了一句：“交警判断是对方的过错吧？”
“额，是的。”
问了这一句，徐云珂这下开检查单来就不手软了：“先去拍个X光片，看看手肘骨头，然后做一个腹部CT，你这胸痛问题一直在，为了排除问题，还要在拉做一个心电图看看。”
因为很多迟发性内出血一开始本来就没什么特殊异常。
当然了，如果真有闭合性腹部外伤，其实最好办法是做腹部穿刺，这是诊断的金标准，不过徐云珂如今的判断只是因为偏谨慎的想法，自然不能上来就做给人家来个穿刺，所以这种无创的影像学检查就比较合适了。
为什么不选价格便宜点的腹部超声呢？
倒不是为了坑钱，只是在腹部出血诊断上，CT的灵敏度更高，漏诊误诊率更低，站在准确率上来说，她自然倾向CT。
至于开一个心电图单子，冷知识，心电图只是记录当时做的时候的信息，而心脏是跳动变化的，当然要再补上。
站在徐云珂角度那是一点问题都没有，不过这单子一开，麻烦就找来了。
作者有话说
第13章 第13章
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